Вирус Эпштейна-Барра и часто болеющие подростки и дети

В 1977 г. Комитет экспертов ВОЗ предложил считать подростками лиц в воз­расте 10 — 20 лет, что и поныне принято во многих странах мира. Обоснованием для выделения в отдельную группу именно этого временного периода является ряд особенностей, присущих только данному возрасту. Для подросткового возраста характерно завершение полового развития, постепенное изменение психологичес­ких детских пролессов с формированием взрослых психологических реакций и переход от полной социально-экономической зависимости от взрослых к относи­тельной независимости [1]. Подростковый возраст включает в себя два важных периода: пубертатный — от начала появления вторичных половых признаков до периода готовности выполнения репродуктивной функции и период социального созревания — когда человек избирает профессию и овладевает ею.

К началу пубертатного периода иммунокомпетентная система уже полнос­тью морфологически развита, но функционально еще не вполне совершенна. Имен­но в этом возрасте растет частота воспалительных, аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний, но при этом у многих подростков ослабевает тяжесть течения атонических болезней (бронхиальная астма и др.), что, вероятно, указыва­ет на период формирования сильного и слабого типов иммунного ответа. Оценка иммунологических параметров у данного контингента требует специального под­хода ввиду большого индивидуального разброса показателей. Следует также при­нимать во внимание влияние экзогенных факторов — курение и т.п. на иммунную систему и организм в целом. В этом возрасте возможно развитие вторичных иммунодефицитных состояний. Большую роль в этом могут играть недостаток белка и/ или витаминов в пищевом рационе, интоксикадии, стрессы, нарушение обмена, что в сочетании с незрелостью эндокринной, нестабильностью вегетативной не­рвной системы может в достаточно короткий срок сформировать вторичное иммунодефицитное состояние. Отдельно следует отметить степень участия некоторых вирусов, и в частности вируса Эпштейна-Барра (ВЭБ), в развитии вторичных иммунодефицитных состояний.

Термины «часто болеющие дети» (ЧБД) и значительно реже встречаемый «час­то болеющий подросток» прочно вошли в советскую медицинскую терминологию в середине 80-х гг. прошлого века и продолжают использоваться и в настоящее время.

Часто болеющий контингент — это, прежде всего, дети или подростки, часто, а иногда часто и длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями, не имею­щие при этом наследственных, врожденных, хронических болезней. Слешует отметить, что определение «часто болеющие дети» — это не синдром и не диагноз в медицинском.понимании этого слова, а наименование выделенной группы наблю­дения. Зарубежные школы педиатрии не используют этот термин, нет его и в Меж­дународной классификации болезней 10-го пересмотра. Но в иностранных ис­точниках можно встретить описание пациентов, которые страдают от повторных инфекций респираторного траста, что позволяет выделить их в отдельную группу наблюдения, которая носит аналогичное название.

Данный контингент требует к себе пристального внимания в силу высокой восприимчивости к респираторным инфекциям (бактериальным и вирусным), что в свою очередь, вероятно, обусловлено вторично измененным иммунным ответом. На основании критериев, предложенных А.А. Барановым и В. Ю. Альбицким [5], так называемая «допустимая» частота респираторных инфекций зависит от возрас­та ребенка, и именно частота эпизодов острых респираторных заболеваний (ОРЗ) позволяет отнести пациента к группе ЧБД, Так, для детей до года «допустимы» 4 и более ОРЗ в год, для детей до 3 лет — 6 и более случаев болезни, от 4 до 5 лет — 5 и более, в возрасте старше 5 лет — 4 и более эпизодов в год.

В российских источниках обнаруживаются некоторые разночтения при опен­ке ЧБД, посещающих и не посещающих организованные детские коллективы, но, в общем, частота эпизодов ОРЗ, которая позволяет включить ребенка в группу ЧБД, у тех и.других примерно одинакова. У ребенка, находящегося в организован­ном коллективе, как правило,: эпизодов респираторной инфекции больше. Так, ОРЗ возникают в среднем 8 раз на первом году посещения, 5 — 6 раз — на втором, 3-4 раза — на третьем году- У часто болеющих детей острые респираторные забо­левания возникают, как правило, ежемесячно. Особенно часто ОРЗ болеют дети в возрасте 1^5 лет [3, 4, 7]. ОРЗ у детей, по понятным причинам, чаще регистриру­ются в городах, чем в сельской местности.

Респираторные инфекционные заболевания являются, самой распространенной инфекционной патологией у детей и у взрослых. И по эпидемиологическим данным у детей и подростков распространенность болезней органов дыхания в шесть.раз выше, чем у взрослых [-5]. Рецидивы ОРЗ способствуют формированию хронических заболеваний бронхолегочной системы, развитию хронической пато­логии ЛОР-органов (синуситы, фарингит, отит и др.) и благоприятствуют течению аллергических процессов. Среди ЧБД значительно чаще выявляются хронические заболевания носоглотки и легких, чаще встречаются и тяжелее протекают бронхи­альная астма, аллергический ринит, выше частота ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний. В подростковом возрасте ЧБД склонны к хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, сосудистым дистониям, у них легче развиваются невротические реакции [7].

Высокая заболеваемость ОРЗ имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, поскольку-происходят пропуски занятий в школе и до­школьных учреждениях, снижается успеваемость, ухудшается общее самочувствие, может отмечаться отставание в физическом развитии и при постоянном росте за­трат на лечение страдает качество жизни. Ряд исследователей придерживаются мне­ния, что проблема повторных ОРЗ актуальна не только для детей дошкольного, возраста, что и в подростковом возрасте имеет место подъем рекуррентных респи­раторных заболеваний [8, 9]. У подростков отмечается также тенденция к более тяжелому продолжительному течению ОРЗ, нередко с развитием осложнений. Среди школьников наиболее часто ОРЗ отмечаются у учащихся начальных классов — около 50% всех случаев, причем дети в возрасте 10 лет и старше болеют в 2 —2,5 раза реже, чем дети дошкольного возраста [10], Среди детей раннего возраста, посещающих организованные коллективы, группа ЧБД может составлять до 40%, в то время как среди школьников частые ОРЗ отмечаются примерно у 15%, что, однако, безусловно зависит от эпидемиологической ситуации на данный момент времени и конкретных социальных условий [10, 11].

Остается дискуссионным вопрос: почему отдельные дети и подростки, нахо­дясь в равных условиях и встречаясь с одной и той же окружающей микрофлорой, болеют во много раз чаще и/или тяжелее и продолжительнее. Факторами риска, предрасполагающими к возникновению частых ОРЗ, следует считать эндогенные факторы, которые в свою очередь можно разделить на пренатальные и наслед­ственно-конституциональные- Неблагоприятное антенатальное развитие плода, вследствие ряда известных причин, таких как заболевания матери, во время бере­менности, внутриутробные инфекции и т.д., а также анемия, гипотрофия, дисбак-териозы, диатезы и др. у ребенка, могут быть названы в качестве причин повышен­ной заболеваемости респираторными инфекциями [4, 12, 13].

Анте- и интранатальное повреждение ЦНС ребенка в результате гипоксии (внутриутробной хронической или острой (в родах), приводящее к изменениям функционального состояния ЦНС (нарушение терморегуляции, повышенная метеолабильность), также способствует возникновению частых ОРЗ [4ДО]. Экзоген­ные факторы окружающей среды также могут приводить к росту частоты эпизодов острых инфекций у подростков и детей: это интенсивная циркуляция множества респираторных вирусов и бактерий в городской среде, недостаточный уровень со­циально-экономического благополучия и культуры, раннее начало посещения детских учреждений, экологическая ситуация, нерациональное лечение и многое другое [4], Логичным будет полагать, что причина частых эпизодов респираторной инфекции кроется в особенностях иммунного ответа. Измененная иммунологи­ческая реактивность, вероятно, является следствием вышеперечисленных факто­ров риска развития частых ОРЗ и представляет собой патогенетическое звено у часто болеющего пациента.

Подтверждением тому является большое количество работ, объясняющих воз­растные характеристики индивидуального иммунного ответа при повторных эпи­зодах респираторной инфекции. Был предложен термин для характеристики таких детей — «иммунокомпрометировзнный ребенок». Обоснованием к выделению данно­го термина явился анализ более чем 7000 клинических ситуаций с 1981 г. М.Н. Яр­цевым, К.П. Яковлевой, М.В, Плахтиенко [4]. Анализ позволил рассматривать характеристику иммунной реактивности детей и подростков из группы часто боле­ющих несколько иначе и предложить разграничение между первичным истинным иммунодефицитным состоянием (ИДС) и вторичным транзиторным изменением иммунного ответа (иммунокомпрометированность) на фоне частых рецидивирую­щих респираторных болезней у детей.

Различия между понятиями первичное ИДС и «иммунокомпрометированность» значительны. С клинических позиций ИДС первичное характеризуется тяжелыми гнойными инфекциями, политопностью поражения, осложнениями, затяжным те­чением, а при состоянии иммунокомпрометированности могут наблюдаться час­тые, в большинстве случаев неосложненные, респираторные инфекции. Лабора­торные нарушения при иммунодефицитных состояниях информативны и стабиль­ны, при состоянии иммунокомпрометированности глубоких, статистически досто­верных отклонений выявить не удается. Целесообразным также, по мнению авто­ров [4], является разделение вторичного ИДС и иммунокомпрометированности, В качестве критерия этого разделения можно привести следующий; для диагноза иммунокомпрометированности, кроме клинического подтверждения частых ОРЗ, минимальных изменений при проведении лабораторного обследования больного и предположения о нарушенной реактивности бывает достаточно.

‘Для диагноза вторичный ИДС, вдобавок к вышеперечисленному, следует подтвердить иммунодефицит детальным анализом иммунного статуса с последую­щим поиском причины ИДС и возможным ее устранением [4]. Для иммунокомпрометированного пациента детского возраста характерно наличие следующих изменений: селективный дефицит Ig А и Ig G2, недостаток секреторного Ig А, ди-симмуноглобулинемия, снижение абсолютного количества В-лимфоцитов, незна­чительное (менее 20%) снижение различных показателей иммунограммы — CD3, CD4, CD 16, сниженный фагоцитоз, нарушение процессов интерферонообразования, снижение синтеза лизоцима, нарушение ферментных систем на уровне клет­ки (снижение активности миелопероксидазы и повышение активности щелочной фосфатазы), снижение функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов, повышение уровня общего Ig E. Однако, как правило, все эти изменения транзиторны, чаще компенсированы функцией других звеньев иммунной системы и закономерно в большинстве случаев прогностически благоприятны.

Возвращаясь к вопросу влияния отдельных вирусов на частоту рецидивов заболеваний респираторной системы и ЛОР-органов следует отдельно отметить вирус Эпштейна—Барра. Так, первая встреча с ВЭБ происходит чаще в детском возрасте, несколько реже — в подростковом. Вирус относится к герпес-вирусам и, кроме хорошо известного и детально описанного инфекционного мононуклеоза, ассоциирован с целым рядом онкологических, преимущественно лимфопролиферативных заболеваний. ВЭБ также может вызывать хронические манифестные и стертые формы инфекции, протекающие по типу хронического мононуклеоза [15]. Проникает вирус в организм легко. Пути передачи вируса известны: воздушно-капельный, контактно-бытовой, трансфузионный и половой. Данный вирус ха­рактеризуется высокой тропностью к лимфоидным клеткам (Т- и В-лимфоциты), в которых он длительно персистирует и способен их трансформировать, вызывая различные мутагенные перестройки [16].

ВЭБ, единожды внедрившись в организм, остается с ним навсегда, даже при отсутствии первичной манифестации. Вероятно, персистенция вируса чаще всего протекает без каких-либо проявлений у большинства носителей. Так, известно, что инфицировано около 90-95% популяции [17]. Предполагаются различные пус­ковые механизмы активации вируса, среди которых — и изменение иммунного ответа вследствие внешних или внутренних причин. Однако нельзя исключать и обратный вариант, когда сам вирус инициирует нарушения иммунного ответа, приводя к иммунокомпрометированности> которая выражается в виде повторных, частых и/или длительных эпизодов респираторных инфекций или вторичных им-мунодефицитных состояний, что может проявляться лимфопролиферативными или аутоиммунными заболеваниями. Так, известно, что стертые формы хронической ВЭБ-инфекции могут протекать в виде постоянного недомогания, длительно про­должающихся явлений респираторной инфекции. Связь повторных респиратор­ных заболеваний с присутствием вируса в организме остается детально неизучен­ной. Но гипотеза о взаимосвязи активации вируса и частотой ОРЗ имеет полное право на существование, что подтверждают проводимые в данной области иссле­дования [18]. Таким образом, изменения в иммунном ответе на инфекцию в виде функциональной нестабильности иммунитета могут наблюдаться у часто болею­щего контингента, что обусловливает назначение иммунокорригирующей и про­тивовирусной терапии. Безусловно, что отдельные вопросы патогенеза рецидивов респираторных бо­лезней остаются открытыми, в том числе и доля участия в этом ВЭБ, Это объясня­ет интерес к этой проблеме сегодня, проясняет перспективы научного поиска в будущем.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *