Терапия детей с острым одонтогенным остеомиелитом

Исходя из концепции, что в основе любого инфекционного процесса лежит триада факторов, определяющих начало, течение и исход болезни: 1) абсолютная или относительная недостаточность иммунной системы, 2) микробная агрессия или активация аутомикрофлоры, 3) нарушение гомеостаза как результат взаимодействия микроба с клеточно-тканными структурами организма (токсические реакции), строится программа лечебных мероприятий.

Тяжелые осложненные формы гнойно-воспалительных заболеваний у детей представляют собой патологический процесс, обусловленный многими патогенетическими факторами, взаимовлияющими друг на друга. Поэтому, эффективное лечение тяжелой хирургической инфекции немыслимо без конкретной коррекции каждого патогенетического звена.

Важнейшей универсальной задачей является ликвидация синдрома эндотоксикоза, который определяет тяжесть болезни и танатогенез. Принципиальная схема лечебных мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваниях в упрощенном виде выглядит следующим образом.

Каждый из компонентов комплексного лечения, представленных на схеме, в той или иной степени влияет на уровень эндотоксикоза, а в сумме они в ряде случаев решают задачу детоксикации без применения специальных методов. С другой стороны, применение самых совершенных методов детоксикации будет мало эффективным без адекватного воздействия на другие звенья патогенеза (ликвидация гнойного очага, борьба с возбудителем, коррекция гемостаза). Поэтому схема лечения должна представлять собой замкнутую систему взаимообусловленных лечебных мероприятий, так как выпадение хотя бы одного компонента из ЭТОЙ системы может сделать лечение беуспешным.

Этибтропное (антимикробное) лечение направлено на ликвидацию микробного возбуди геля или снижение его агрессивности (инвазивности, размножения, токсинообразования). При безусловно выдающейся роли антибактериальной терапии она имеет ряд негативных сторон, таких как нарушение микроэкологических систем организма, токсическое влияние на органы и ткани, снижение напряженности или извращение иммунного ответа, генетическая трансформация микроорганизмов с селекцией устойчивых и длительно персистирующих штаммов. Эти обстоятельства требуют строгого подхода к проведению этиотропной терапии. Для проведения оптимальной этитропной терапии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями следует придерживаться следующих правил:

  1. Антибактериальная терапия должна строго соответствовать данным микробиологических исследований
  2. Микробиологический контроль клинического материала следует проводить каждые 3-5 дней
  3. Из микробных ассоциаций, выделенных из гнойного очага необходимо определить лидирующий микрооранизм (по степени патогенности, количеству микробных тел на 1 см2 поверхности стенки раны, бактриологическому исследованию микроэкологических систем больного (полость рта, зев, нос), клиническим признакам)
  4. Стартовая этитропная терапия должна состоять из комплекса антибактериальных средств, составленного так, чтобы его спектр действия перекрывал чувствиетльность большинства грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Это правило особенно полезно при отсутствии результатов бактериологического исследования
  5. При полноценном микробиологическом контроле возможна и моноантибактериальная терапия
  6. При назначении комплексной антибактериальной терапии необходимо учитывать взаимное влияние антибиотиков (антагонизм, синергизм)
  7. Нецелесообразно назначать бактериостатические и бактерицидные препараты в комплексе
  8. Продолжительность антибактериальной терапии должна соответствовать периоду тяжелого состояния больного. Отменять антибиотики следует через 3-4 дня после выхода больного из тяжелого состояния. Исключениями из этого правила являются; а) присоединение нового микроорганизма в процессе заболевания, б) появление новых гнойных очагов, в) выраженное угнетение иммунной системы (первичного или вторичного характера), г) при признаках генерализации воспалительного процесса
  9. При отсутствии эффективности антибактериальной терапии в течение 3-5 дней (при условии адекватной санации гнойного очага) необходима смена антибиотиков или уточнение этиологического фактора
  10. Массивная антибактериальная терапия (особенно при грамотрицательных инфекциях) требует одновременного усиления детоксикации организма из-за нарастания токсических реакций вследствие массовой гибели микробов

Полноценная этиотропная терапия невозможна без применения иммунных препаратов. Иммунотерапия необходима не только для нейтрализации возбудителя инфекции, его токсинов, антигенов и выживания в условиях микробной агрессии, но и для стимуляции репаративных процессов в организме. В широкой клинической практике мы часто встречаем примеры недостаточно обоснованного, бессистемного назначения иммунопрепаратов, приводящего к серьезным осложнениям. Это побудило нас изложить несколько важных принципов иммунокоррекции, сформулированных на основании собственных исследований и анализа научно-практической литературы.

  1. иммунотерапия должна программироваться с учетом этиологического фактора (т.е., результатов микробиологического обследования). Идентификация микроорганизма, участвующего в данном инфекционном процессе дает представление о его спектре токсинообразования, что позволяет судить о возможных изменениях в иммунограмме и более целенаправленно их корригировать даже при отсутствии результатов иммунологических исследований. Так, например, грамотрицательные бактерии, основным агрессивным фактором которых являются экзотоксины, представляющие собой липополисахаридный комплекс, инициируют, как правило, синтез AT, относящихся к классу Ig М Иммуноглобулины этого класса являются, в основном, тимуснезависимыми. Экзотоксины, продуцируемые чаще грамположительными микроорганизмами, представляют собой тимусзависимые антигены, стимулирующие как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ (352,253,493). Следовательно, подобная информация об этиологическом факторе и характере его токсинообразования позволяет более точно проводить иммунокоррекцию
  2. при назначении иммунотерапии целесообразно учитывать пути инфицирования (экзогенная или эндогенная контаминация). Порогрезистентности у детей с эндогенной контаминацией значительно ниже, чем при экзогенном инфицировании. Поэтому, при признаках эндогенной контаминации необходима более мощная иммунотерапия, как заместительная, так и иммуномодулирующая
  3. иммунотерапия должна быть дифференцированной. Считаем целесообразным дифференцировать иммунокоррекцию на нескольких уровнях: а) по возрасту детей, б) индивидуальному иммунному статусу, в) особенностям иммуногенеза различных форм одонтогенного остеомиелита, г) способу контаминации, д) срокам заболевания и фазе иммунного ответа. Зная иммунологические особенности каждого из этих уровней, можно программировать целенаправленную иммунокоррекцию еще до получения результатов иммунологических исследований
  4. иммунотерапия должна сочетаться с другими мероприятиями, направленными на снижение уровня антигенной нагрузки. К таким мероприятиям относятся: хириргическое удаление или санация гнойного очага., детоксикация организма, этитропная терапия. Снижение антигенной нагрузки уменьшает токсическое влияние на клетки РЭС, снимает блок с их рецепторного аппарата, является профилактикой развития иммунологической толерантности.
  5. иммунотерапия не должна быть чрезмерной. Иными словами объем ее должен определяться потребностями организма. Особенно это касается заместительной терапии гипериммунными препаратами. По данным литературы известно ингибирующее влияние массивной заместительной терапии на продукцию собственных иммуноглобулинов (65,66). Кроме того, избыточное введение иммуноглобулинов приводит к образованию иммунных комплексов, участвующих в токсических реакциях. Выраженную гиперглобулинемию мы расцениваем как неблагоприятный фактор, указывающий на гиперергическое течение воспалительного процесса с относительно высокой вероятностью его хронизации. Для детей с острым одонтогенным остеомиелитом число введений гипериммунных препаратов в возрастных дозах должно быть не более 3-5 раз
  6. адекватная иммунотерапия должна приводить к сокращению сроков антибактериальной терапии. Т. е., при эффективной иммунотерапии нет необходимости в длительной антибактериальной терапии. Если в остром периоде заболевания эти два мощных лечебных фактора действуют как синергисты, то в дальнейшем в их взаимодействии проявляется определенный антогонизм
  7. залогом успешной иммунотерапии является поддержание функции фагоцитоза в течение всего заболевания. Это универсальное правило для лечения практически всех детей с тяжелыми формами гнойно-воспалительных заболеваний.
Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *