Современные проблемы кесарева сечения

Отличительной особенностью современного акушерства являются либе­рализация показаний к операции кесарева сечения и соответственно увеличение удельного веса абдоминального родоразрешения. Если 10—15 лет назад акушерам казалось, что многие вопросы, касающи­еся этой операции, близки к разрешению (показания и противопоказания к опе­рации кесарева сечения, методика операции, интра- и послеоперационная инфузионная терапия, гнойно-септические послеродовые осложнения), то в настоя­щее время часть вопросов вновь требует решения. Всевозрастающая частота операции кесарева сечения поставила перед современным акушерством новую проблему — ведение беременности и родов у женщин с оперированной маткой. Абдоминальное родоразрешение по относительным показаниям в интересах плода должно быть абсолютно безопасным для матери. Это относится в первую оче­редь к неосложненному течению самой операции, раннего послеоперационного периода, а также последующих беременностей и родов.

Повышение частоты кесарева сечения зарегистрировано во всех странах. Так, в Шотландии частота кесарева сечения выросла до 16,0% в 1994 г. [1], в Канаде — до 20%, в Испании — до 21,2, в Мексике — до 22,5, на Кубе — до 33,9, в Бразилии — до 32,0% [2]. Частота кесарева сечения по России увеличилась более чем в двенадцать раз — с 0,57 до 7%, достигая в отдельных крупных клини­ках 22%. В некоторых клинических учреждениях России, являющихся коллек­торами акушерской и экстрагенитальной патологий, частота кесарева сечения превышает 40%. В Республике Казахстан частота кесарева сечения за послед­ние десять лет выросла в два раза — с 5,2 до 9,4%.

Среди причин роста частоты кесарева сечения можно выделить следующие: Улучшение непосредственных результатов операции для матери и пло­да, более широкое профилактическое применение антибиотиков, усовершен­ствование шовного материала, анестезиологического пособия, техники опера­тивного вмешательства и ведения послеоперационного периода позволили зна­чительно снизить частоту послеоперационных осложнений и материнскую смерт­ность.

— Изменение структуры и расширение показаний к операции кесарева сечения. Все больший удельный вес занимают показания со стороны плода. Это произошло в результате повышения уровня функциональной диагностики, ве­дения методов мониторного наблюдения. Число операций кесарева сечения, где основным показанием является гипоксия плода, возросло с 1,3 до 8—15% [4]. По некоторым зарубежным публикациям частота операций кесарева сечения, вы­полненных по показаниям со стороны плода, колеблется от 20 до 60% [5]. Все чаще кесарево сечение производится по так называемым «относительным» по­казаниям. К ним относится возраст женщины, сопутствующая экстрагёнитальная патологий, осложнённый акушерско-гинекологический анамнез; тазовое предлежание плода и др. И это объясняется тем, что за последние тридцать лёт произошло некоторое снижение общего уровня здоровья населения. Частота экстрагенитальной патологии возросла с 2,1 до 53%. В три раза увеличилось чис­ло женщин с тяжелыми формами гестозов. Более чем вдвое увеличилось коли­чество преждевременных родов. Резко возрос процент первородящих старшего возраста.

— Возрастание частоты операции кесарева сечения обусловлено и боль­шим количеством повторных операций у беременных с рубцом на матке. В США частота повторных операций составила 55%, в Канаде — 68, в Великобритании — 34,7, в странах СНГ- 30-70% [6].

За рубежом к этим факторам присоединяются и,другие: принадлежность родильного стационара муниципалитету или частному лицу, меркантильные соображения и т. д. Поэтому имеется контраст в частоте различных акушерских операций не только по отдельным странам, но и в пределах одной и той же страны. В частных госпиталях процент операций кесарева сечения значительно выше, чем в государственных: так, в США в 1990 г. он соответственно равнялся 29,1 и 24,4% [7]; в Бразилии — 49,6 и 9,5% [8]; в Англии — 19,6 и 9,0% [9]; в Италии — 34,7 и21,3%[10].

Устаяовлена зависимость частоты операции кесарева сечения от социаль­но-экономического состояния пациента, т.е. чем выше социально-экономичес­кое положение, тем чаще производится абдоминальное родоразрешение [7]. Так, по данным ). При среднем доходе семьи 30 000$ частота кесарева сечения составляет 23,0%, а при среднем доходе 11 000$ — 13,0%.

Стоимость операции кесарева сечения, не говоря об опасности для здоро­вья матери, значительно выше, чем стоимость родов через естественные родо­вые пути. По данным W. Savage (1995), в Англии стоимость опера­ции кесарева сечения на 300 фунтов стерлингов выше, чем стоимость родов. Если частоту кесарева сечения снизить на один процент, то в течение года мож­но сэкономить 7 000 000 фунтов стерлингов для нужд здравоохранения [11]. По­добные расчеты уместно было бы провести и в нашей стране.

Структура показаний к операции кесарева сечения, по данным В.И, Ку­лакова и совт, (1994), различна при плановом и экстренном абдоминальном ро~ доразрешении. Так, при плановой операции кесарева сечения наиболее частыми показаниями в настоящее время являются: первородящая старшего возраста в сочетании с акушерской патологией; рубец на матке после операции кесарева сечения; тазовое предлежание плода; дистресс (гипоксия) плода. Показаниями к операции кесарева сечения в экстренном порядке являются; дистресс (гипок­сия) плода; аномалии родовой деятельности; клинически узкий таз; кровотече­ние, обусловленное преждевременной отслойкой плаценты [12]..

В литературе последних лет поднимается вопрос о проведении элективно­го абдоминального родоразрешения с целью защиты тазрвого дна и промежнос­ти от их травм при вагинальных родах. В обзоре R. AL-Mufti и соавт. (1996) сооб­щается, что 31% женщин акушеров-гинекологов предпочитают операцию кеса­рева сечения вагинальным родам и 80% этих врачей указывают на опасность травмы промежности, в чем и видят основное показание к чревосечению [13],

Действительно, при вагинальных родах нередко наблюдается травма про­межности. Исследованиями A.H. Sultan и соавт. (1993) с использованием-аналь­ной эндосонографии было установлено поражение (дефекты) сфинктера пря­мой кишки после влагалищных родов у 35,0% первородящих и у 44,0% повтор­нородящих, и соответственно в 13,0 и 23,0% случаев имелись клинические сим­птомы повреждения. При наложении щипцов, дефект сфинктера был .выявлен у 80,7% женщин, из них у 83,0% были симптомы нарушения дефекации; цри ваку­ум-экстракции дефект сфинктера имел место у 23,5% женщин, а-, симптомы ‘на­рушения дефекации — у 12,0%.

В то же время анализ результатов абдоминального родоразрешения пока­зал, что увеличение числа операций кесарева сечения не решает всего комплек­са многообразных проблем охраны здоровья матери и ребенка, не снижает ма­теринской и в значительной степени перинатальной заболеваемости и смертно­сти, но резко снижает акушерский профессионализм.

С развитием клинической перинатологии благоприятный для плода исход родов в настоящее время акушеры стали связывать, по существу, только с абдо­минальным родоразрешением. При отсутствии достаточно надежных критериев оценки состояния плода, с одной стороны, и при технической простоте и доступности операции кесарева сечения даже для начинающего врача — с другой, многие акушерские проблемы в настоящее время решаются с помощью оперативного родоразрешения [14].

Однако расширение показаний к операции кесарева сечения может быть оправданно лишь в определенных пределах. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения до 10—12% позво­лило значительно уменьшить перинатальные потери при тазовом предлежании плода, его крупных размерах, при пожилом возрасте первородящих. Однако, как отмечают многие исследователи, дальнейший рост частоты этой операции суще­ственно не влияет на перинатальные показатели, но в значительной мере увели­чивает материнскую заболеваемость и смертность. По мнению R.S. Gibbs и X, Clraru-Vigneron ct aL, частота операций кесарева сечения, превышающая 15%, не уменьшает перинатальные потери. Эти цифры относительны, так как показа­тель частоты кесарева сечения во многом зависит от уровня родовспомогательно­го учреждения, социальных и экономических особенностей региона, поэтому до настоящего времени не решен вопрос об оптимальных значениях частоты кеса­рева сечения, которые бы приводили к снижению перинатальной смертности.

По данным национальной статистики США, за десять лет (1985—1995) частота операций кесарева сечения снизилась и стабилизировалась на цифрах 22,0—22,3%, а перинатальная смертность снизилась с 13,2 до 8,7%о [16]; в Англии при повышении частоты операции кесарева сечения с 5,5% в 1970 г. до 14,0% перинатальная смертность снизилась до 8,2%о.

Заслуживает внимания решение Департамента здоровья США (1990) о снижении национальной частоты операции кесарева сечения к общему числу родов до 15% к 2000 г. При этом имеется в виду, что не будет увеличения пери­натальной и материнской заболеваемости и смертности.

И А, Купаев с соавт, (1995) на основании анализа 500 случаев абдоминаль­ного родоразрешения пришли к выводу, что рост операций кесарева сечения не оказывает существенного влияния на снижение перинатальной смертности и состояние здоровья новорожденных.

Как видно из современной литературы, расширение показаний к опера­ции кесарева сечения снижает перинатальную смертность только до определен­ного предела, дальнейший рост частоты кесарева сечения уже не ведет к улуч­шению исходов операции для плода. По мнению ряда исследователей, это обус­ловлено возникшими во время операции нарушениями обменных и эндокрин­ных процессов у плода и новорожденного. Имеются сведения, что среди доно­шенных детей с нормальной массой тела только в случаях абдоминального ро­доразрешения обнаруживаются гипогликемические состояния. Как известно, гипогликемические состояния имеют важное значение в патогенезе церебраль­ных нарушений как доношенных, так и недоношенных детей.

Обращает на себя внимание, что в Центре по контролю заболеваний (ЦКЗ) в США в 1991 г. национальная частота операции кесарева сечения составила 2355%5 и при этом было установлено, что 36Д % операций кесарева сечения было произведено без показаний.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *