Ревматические пороки сердца

Как известно, приобретенные пороки клапанов серд­ца развиваются у детей на почве ревматических заболе­ваний. По данным И. В. Воробьева, латентные формы ревматизма у 50% больных заканчиваются формирова­нием пороков сердца. М. В. Иванова, Б. Г. Лейтес, Финделей и др. отводят наибольшую роль первым двум приступам ревматизма, указывая, что-будто бы они и определяют судьбу ре­бенка.

Е. В. Ковалева, М. М. Цимбал и Е. Д. Антокольская, А. Б. Воловик, Е. И. Берман и др. возражают против подобной интерпретации, ссылаясь на то, что последую­щие атаки ревматизма, несомненно, способствуют на­растанию количества клапанных поражений и ведут к их прогрессированию. Это мнение достаточно обосновано.

Клинические проявления клапанных пороков у детей подробно изучены как отечественными, так и зарубежны­ми авторами (М. С. Маслов, В. О. Мочан, А. Б. Воловик, И. Н. Кассирский, 3. И. Эдельман, Купер (Couper), Сейслоу (Saslav), Росс (Ross) и др. Наиболее частым видом ревматического порока у де­тей является недостаточность митрального клапана. Изо­лированный стеноз левого атриовентрикулярного отверс­тия, по данным А. Б. Воловика и О. Н. Федоровой, С. Е. Левинтовой, Финдлея, наблюдается лишь у 8 -14% больных.

По нашим данным, из общего числа наблюдавшихся в стационаре 298 детей с ревматическим пороком сердца у 80,2% из них была выявлена недостаточность митраль­ного клапана; у 14,4% — этот вид порока сочетался со стенозом атриовентрикулярного отверстия, у 4,3% — был диагностирован сложный митральный порок с одновре­менной недостаточностью клапанов аорты, а у 1,1% де­тей, отмечались другие виды клапанных поражений. Об­щий процент больных с клапанными пороками составил 57,6 по отношению ко всем наблюдавшимся детям, за­болевшим ревматизмом.

А. Б. Воловик указывает, что ранняя стадия митраль­ной недостаточности трудна для диагностики, поскольку в это время границы сердца бывают нормальными и един­ственным признаком клапанного поражения является систолический шум. Так как аналогичный шум может иметь место и при относительной недостаточности дву­створчатого клапана, то не всегда легко бывает решить вопрос, органический он или неорганический?

Для уточнения диагноза необходимо учитывать осо­бенности шума: его интенсивность, продолжительность, тембр, проводимость и пр. Автор, справедливо подчерки­вает,, что нормальная конфигурация сердца и его неизме­ненные размеры отнюдь не исключают ранней стадии не­достаточности митрального клапана.

Из клинических признаков этого вида порока при по­следующем его формировании необходимо обращать внимание на расширение границ сердца влево и вверх и стойкость аускультативных изменений.

Дующий систолический шум отчетливей всего выслу­шивается у верхушки или в третьем межреберье. Реже эпицентр этого шума определяется во втором межреберье слева у грудины. Шум выслушивается на всех сердеч­ных проекционных, точках, усиливается он по обратному току крови, особенно после физической нагрузки. Он рас­пространяется и на внесердечную область, выслушиваясь в подмышечной впадине и на спине. Второй тон на легочной артерии бывает акцентирован.

Соответствующие изменения сердца удается обнару­жить при рентгеноскопии (митральная конфигурация, закругление верхушки, увеличение тени левых желудоч­ка и предсердия), а также и на рентгенокимограмме (уве­личение числа полос левого желудочка и предсердия, иногда увеличение зоны предсердных или желудочковых зубцов по правому контуру сердца).

М. К. Осколкова с помощью фонокардиографии вы­явила у детей при недостаточности митрального клапана высокоамплитудный второй тон на легочной артерии, его расщепление или раздвоение. Систолический шум в за­висимости от степени недостаточности занимает или всю систему или часть ее.

В. В. Губарева и А. Г. Ким наблюдали на фонокардиограмме у детей, имеющих небольшую степень мит­ральной недостаточности, отсутствие заметного сниже­ния первого тона; систолический шум хотя и был слит с первым тоном, не начинался сразу большими осцилляциями, не имел высокой амплитуды, занимая половину систолы, а иногда и немного больше.

Рис. 9.  Недостаточность  митрального  клапана.
Рис. 9. Недостаточность митрального клапана.

При более выраженных признаках митральной недо­статочности фонокардиографически у детей определя­лось снижение амплитуды первого тона, причем систо­лический шум занимал всю систолу, имел лентовидную форму, а иногда заходил за второй тон. По мнению А. Б. Воловика и др., при проведении диф­ференциального диагноза между активной фазой мио­кардита и митральной недостаточностью отсутствие арит­мии, гемодинамических нарушений и ослабления пульса­ции сердечной мышцы позволяют с значительной долей вероятности исключить у ребенка миокардит и диагно­стировать митральную недостаточность.

Изолированный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия в начальной стадии может клинически быть мало характерным: границы сердца остаются нормаль­ными и у верхушки выслушивается нежный короткий сис­толический шум.

В более поздний период заболевания тембр шума ста­новится жестким «рокочущим» (О. Г. Соломатина, А. Б. Воловик и др.), увеличивается его продолжитель­ность. Характерными для данного вида порока являются: хлопающий первый тон у верхушки сердца, появление длинного диастолического шума, акцент второго тона на легочной артерии,, раздвоение второго тона, увеличение границ сердца вверх и вправо, «кошачье мурлыканье» и иные признаки.

Как отмечает 3. И. Эдельман, изолированный стеноз митрального отверстия наблюдается у детей более стар­шего возраста, у девочек чаще, чем у мальчиков. Нарушения кровообращения’ при этом виде порока определяются степенью стеноза. Иногда эти нарушения остаются в пределах малого круга, иногда выходят за его пределы, достигая II и III степени (3. И. Эдельман).

При значительно выраженном стенозе больные от­стают в физическом развитии, у них отмечаются акроцианоз, одышка, слабость и кашель. В позднем периоде заболевания характерны данные рентгенологического обследования. В прямой позиции выбухают легочная артерия, пульмональный конус и уш­ко левого предсердия; позднее отмечается увеличение правого желудочка и другие изменения. В первой правой позиции хорошо заметно расширение левого предсердия. В легких в это время отмечаются явления застоя.

При электрокардиографическом обследований детей электрическая ось сердца смещена вправо: зубец Р бы­вает широким, расщепленным, во втором стандартном и пятом грудном отведениях зубец Р представляется вы­соким,, раздвоенным. Эти изменения нередко сочетаются с высоким зубцом R и низким зубцом S в первом груд­ном отведении (О. Г. Соломатина, 3. И. Эдельман и др.).

В., В. Губарева и А. Г. Ким описывают у детей с мит­ральным стенозом при правильном сердечном ритме сле­дующие фонокардиографические изменения: усиление первого тона, акцент или расщепление второго тона на легочной артерии, появление щелчка открытия митрального клапана, диастолический шум и др.

К тяжелым клапанным поражениям относится комби­нированный митральный порок — недостаточность мит­рального клапана и стеноз левого артриовентрикулярного отверстия. Клинические симптомы этого порока выражены достаточно ярко и диагностика его часто не представляет больших затруднений. У детей отмечается расширение границ сердца вверх и в поперечнике; аускультативно определяются систолический и диастолический шумы, иногда пресистолический шум или диастолический с пресистолическим усилением. Большие трудности для диагностики представляют те случаи, когда один из компонентов митрального порока является афоничным (А. Б. Воловик и др.).

Если недостаточность митрального клапана развивается на фоне предшествовавшего стеноза, то у детей отмечаются пресистолический шум,, Ромберговский тон, расширение сердечных границ; систолический шум у них может отсутствовать. Иногда при выраженной декомпенсации митральный стеноз протекает афонично, и у таких детей исчезает пресистолический шум. Эти случаи представляют определенную трудность для диагностики. Как отмечает А. Б. Воловик, уменьшение расстройств кровообращения и восстановление нормального ритма сердечной деятельности сопровождаются появлением пресистолического или протодиастолического шума. На электрокардиограмме при комбинированном митральном пороке (при преобладании стеноза) 3. И. Эдельман и другие находили резкое смещение электрической оси сердца вправо, увеличение зубца Р во всех отведениях, его расширение и раздвоение, снижение зубца Т в первом — втором, стандартном и пятом грудном отведениях, увеличение систолического показателя и др.

Чаще, чем при аускультации, у таких больных авто­ры обнаруживали на фонокардиограмм.е расщепление и раздвоение второго тона. Эти изменения регистрирова­лись обычно у детей с выраженной гипертрофией одного из желудочков или при нарушении легочной гемо­динамики. Систолический шум у большинства боль­ных занимал всю систолу, следовал непосредственно за первым тоном, регистрируясь во всех диапазонах частот.

Как отмечают В. В. Губарева и А. Г. Ким, форма шу­ма может быть разнообразной (убывающей, лентовидной и пр.). Усиление шума-в середине систолы обусловлено понижением функции миокарда левого желудочка.

Диастолический шум, по данным авторов, занимал первую половину диастолы, появляясь спустя 0,10 — 0,12 секунды вслед за вторым тоном. Форма его была веретенообразной или лентовидной. Эпицентр распола­гался у верхушки, а иногда и в 5 точке. Продолжитель­ность диастолического шума была различной, иногда он занимал почти всю диастолу. Пресистолический шум ча­ще имел возрастающий характер, примыкал к первому тону, а иногда сочетался с его усилением.

В ряде случаев при заболевании детей ревматизмом у них развивается недостаточность аортальных клапанов. Симптомы этого порока достаточно характерны. Сердеч­ный толчок у больных смещается влево и вниз и стано­вится усиленным, разлитым, приподнимающим. Грани­цы сердца расширяются влево и вниз.

Аускультативно определяется льющийся диастоличе­ский шум соответственно проекции аортальных клапанов. Характерна пульсация сонных артерий и других перифе­рических сосудов; появляются симптомы Траубе (двой­ной тон на бедренных артериях) и Дюрозье (двойной шум на бедренных артериях),; положительный фаланговый пульс, низкое диастрлическое давление, «скачущий» пульс.

На электрокардиограмме отмечаются преобладание левого желудочка, высокий зубец R в первом стандарт­ном отведении, глубокий зубец S и низкий R в третьем стандартном отведении и др. При рентгеноскопическом обследовании детей опреде­ляется аортальная конфигурация сердца, на рентгенокимограмме видны остроконечные левожелудочковые зубцы восходящей аорты (З…И. Эдельман, А. Б. Воловик, М. К. Осколкова, Д. М. Шилевская и др.).

На фонокардиограмме у детей при этом виде порока В. В. Губарева и А. Г. Ким обнаружили, что начальные колебания диастолического шума сливались с конечными колебаниями второго тона. В большинстве случаев шум был убывающим; лучше всего он определялся на середине в высокочастотном канале. Прогноз при ревматизме у детей, имеющих клапанные поражения, всегда серьезен. Даже при доброкачественном латентном течении ревматизма возможно постепенное развитие клапанного порока на фоне вяло текущего эндомиокардита. Больные, у которых поражен только митральный клапан, могут долго сохранять хорошее самочувствие и трудоспособность. Но и они нуждаются в постоянном врачебном наблюдении. Благополучие детей, имеющих поражение клапанного аппарата, зависит от правильного физического воспитания и режима.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *