Реанимация новорожденных

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных, родившихся в состоянии асфиксии или перенесших ее, хотя и получили свое развитие в общей реаниматологии, но в отличие от взрослых людей имеют свою специфику, так как новорожденный не является уменьшенным организмом взрослого, а имеет морфологические и физиологические особенности. В настоящее время оживление новорожденных существенно отличается от применявшихся еще в недавнее время способов Легенченко, Персианинова и др. Реанимацию может осуществить только врач-реаниматолог, специализировав­шийся в области акушерства и микропедиатрии. Однако акушер-гинеколог и микропедиатр также обязаны знать ос­новные принципы реанимации новорожденных и уметь их выполнять. Акушерка должна быть знакома с общими поло­жениями реанимации и использовать наиболее простые, но современные способы оживления новорожденных, родившихся в состоянии асфиксии, а также сознательно выполнять назна­чения врача.

Реанимация новорожденного, родившегося в состоянии асфиксии, в первую очередь должна быть направлена на вос­становление самостоятельного адекватного дыхания и устра­нение гипоксии, ликвидацию нарушений центральной и пери­ферической гемодинамики, коррекцию метаболических нару­шений, коррекцию энергетического баланса организма ре­бенка.

Все указанные мероприятия проводят планомерно и одно­временно. Эффект реанимационных мероприятий непосредственно после рождения ребенка и интенсивной терапии в отделении для новорожденных значительно снижается или может быть сведен к нулю, если не обеспечивается постоянно тепловой режим у новорожденного — на реанимационном (пеленальном) столике в родильной комнате, при транспортировке в детское отделение, в кувезе и т. д. При этом следует помнить отдельные положительные показатели температурного режи­ма, например, температура детской палаты, равная +23 °С, не означает, что ребенок не имеет потерь тепла. Поэтому он дол­жен быть соответствующим образом завернут. Ребенок теря­ет тепло за счет теплового излучения тела, перемещения воздуха от его тела к более прохладной среде (у стенок кувеза, в палате), за счет испарения околоплодной жидкости, покры­вающей кожу новорожденного, за счет соприкосновения кожи младенца с более холодными пеленками и др. Кроме того, ребенок имеет меньшую способность сохранять свое тепло (за счет обмена веществ) в связи с относительно большой по­верхностью тела (в пересчете на килограмм массы), тонким слоем подкожного жирового слоя, расширением кожных сосу­дов и пр.

Учитывая несовершенство центров терморегуляции у ново­рожденного, недостаточные энергетические запасы организма, сразу после рождения ребенка следует обогревать, применяя сухое тепло, а не ван­ночки с теплой водой. На соответствующем столике путем обкладывания грелками, а лучше применением ламповых реф­лекторов или другими способами обогрева создают окружаю­щую ребенка температуру примерно 37 °С.

Все реанимационные мероприятия должны осуществлять­ся под контролем основных параметров жизнедеятельности ребенка: частоты дыхания, проводимости его в нижних отде­лах легких, частоты сердечных сокращений, уровня артери­ального давления, гематокрита, газового состава крови (сте­пень насыщения кислородом и углекислым газом), КОС (ацидоз или алкалоз).

Независимо от способа дыхательной реанимации ее прежде всего начинают с освобождения дыхательных путей от аспири-рованных масс (околоплодные воды, слизь, меконий, кровь). При головных предлежаниях эту процедуру начинают уже при рождении головки, причем сдавление грудной клетки плода родовым каналом способствует перемещению аспирированных в бронхи масс в глотку и облегчает их удаление. После рожде­ния ребенка ее повторяют. Полость носа, рта и глотки очища­ют с помощью резиновой груши. Лучше всего отсасывать содержимое верхних дыхательных путей с помощью электри­ческого или вакуумного отсоса стерильными резиновыми катетерами длиной 12 — 15 см, наружным диаметром 0,8 см, внутренним диаметром 0,6 см. Вакуум при отсасывании не должен превышать 4,9 кПа (50 см вод. ст.). Он регулируется перекрытием отверстия в проксимальном конце катетера. При отсасывании содержимого трахеи и бронхов используют катетеры с внутренним диаметром 0,15 — 0,2 см.

Абсолютно недопустимо освобождение содержимого вер­хних дыхательных путей новорожденного путем создания положения с опущенной вниз головой — это приводит к нару­шениям мозгового кровотока.

Для восстановления самостоятельного дыхания патогене­тически обоснованным является применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). С ее помощью достигается механи­ческое расправление легких и легочной ткани, происходит рефлекторное возбуждение дыхательного центра, восстанов­ление легочного кровообращения.

Наиболее совершенная ИВЛ достигается применением специальных аппаратов. Пред­варительно производят интубацию трахеи’ под контролем ларингоскопа. Для интубации трахеи используют эластичные (резиновые) и полужесткие (из пластмасс) катетеры.

При интубации трахеи материал, форма, диаметр, толщина стенок эндотрахеальных трубок имеют большое значение. Г-образные металлические трубки и трубки из жесткой пластмассы приводят, как правило, к травматизации эпителия трахеи. При самом небольшом смещении такой трубки дистальный конец ее, находящийся в трахее, смещается на большое расстояние и неизбежно травмирует трахею. Г-образная форма трубок не позволяет ввести катетер для отсасыва­ния содержимого трахеи и бронхов. При введении подобной эндотрахеальной трубки значительно возрастает сопротивле­ние газотоку, а при больших скоростях газотока в колене 1-образной трубки возникает турбулентный газовый поток Эффективность искусственной вентиляции легких при этом значительно снижается.

Для интубации трахеи доношенных новорожденных ис­пользуют трубки с наружным диаметром 4 мм, внутренним -3 мм, длиной 10-15 см. У недоношенных новорожденных используют трубки, изготовленные из полихлорвинила с внут­ренним диаметром 2 — 2,5 мм.

Для интубации трахеи новорожденных наиболее удобны трубки Коула. Так как длина узкой части трубки вводимой в трахею, не превышает 2 см, предотвращаются её смещение и введение в бронх. При длительной ИВЛ их приме­нять не следует, так как соприкосновение расширенной части трубки с трахеей может вызвать изъязвление (пролежни) последней.

Перед введением трубки в трахеи их смазывают стериль­ным глицерином и ввюдят на глубину не более 2 см. Для этого желательно сделать отметку на расстоянии 6 см от дистального конца трубки и у губ новорожденного, чтобы вовремя заметить ее смещение. Адаптер подсоединяют к эндотрахеальной трубке непосредственно у губ новорожденного в целях уменьшения мертвого пространства системы аппарат для ИВЛ — новорожденный.

Для интубации трахеи ребенка укладывают на спину и подкладывают под его плечи и верхнюю часть спины ска­танное полотенце. Головку ребенка правой рукой разгибают (но не чрезмерно), а левой рукой клинок ларингоскопа вводят в ротовую полость вправо от средней линии, отодвигая при этом язык влево. Клинок сначала вводят на глубину 2 см, затем кончик клинка немного продвигают вперед так, чтобы он попал в клинообразное пространство, расположенное между надгортанником и корнем языка. Небольшой наклон кончика клинка ларингоскопа вверх позволяет увидеть (по направле­нию сверху вниз) корень языка, надгортанник, голосовую щель, отверстие пищевода и заднюю стенку гортани и глотки. Чтобы голосовая щель была более доступной для обозрения, помощник может слегка надавливать рукой со стороны шеи на гортань (рис. 3). Ориентиром является надгортанник. Он имеет вид дугообразного лепестка розового цвета, иногда похож на миниатюрный язычок. Если надгортанник виден, а голосовая щель не видна, то нужно слегка наклонить ла­рингоскоп, чтобы кончик клинка продвинуть немного вверх. Отверстие гортани имеет вид черной вертикальной щели. В случае закупорки (околоплодные воды, слизь, кровь) голосовая щель плохо видна и перед интубацией из полости гортани и глотки надо произвести отсасывание патологическо­го содержимого. Трубку Коуля вводят в голосовую щель и продвигают до тех пор, пока ее расширенная часть затруднит дальнейшее продвижение. При использовании других трубок их продвигают не более чем на 1 —1,5 см. При дальнейшем продвижении трубка попадет в правый бронх, и тогда будет вентилироваться только правое легкое. После интубации тра­хеи ларингоскоп осторожно извлекают и к эндотрахеальной трубке присоединяют дыхательный мешок или аппарат.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *