Развитие резекционной хирургии печени

В истории хирургической гепатологии принято считать, что впервые попытку резекции печени предпринял итальянский хирург Jiovanni Batista Berta в 1716 году, когда он удалил выпавший в рану участок печени, но случай закончился летальным исходом. В 1866 году известный немецкий хирург Victor von Bruns произ­вел первую успешную резекцию, когда он резецировал участок пече­ни по поводу огнестрельного ранения.

История анатомической резекции печени сегодня насчитывает более 100 лет. В 1887 году C.Langenbuch осуществил первую успеш­ную анатомическую резекцию левой доли печени по поводу ее злока­чественной опухоли. В 1888 году Loretta произвел первую анатомическую резекцию правой доли по поводу эхинококкоза печени, а в России в 1929 году — С.С.Юдин, когда им была произведена левосторонняя анато­мическая гемигепатэктомия.

В 1889 году J.Cantilie доказал, что истинная граница пече­ни проходит не по венечной связке, а по линии, проходящей от дна желчного пузыря к надпеченочному отделу нижней полой вены. Первая резекция печени в России была выполнена Н.В.Склифосовским [13] в 1889 году по поводу злокачественного новообразова­ния печени.

В 1891 году W.Keen впервые в США начал производить первые элективные резекции печени. Из 76 произведенных плановых опе­раций в послеоперационном периоде умерло 13 пациентов. Основ­ными причинами летальных исходов были кровотечения и желчные перитониты. Дальнейшая разработка методов гемостаза при операциях на печени шла в двух направлениях: 1) по линии улучшения техники печеночного шва; 2) предупреждения прорезывания ткани печени с использованием различных подкладочных и пластических материалов (сальника, брюшины, связочного аппарата печени и различных синтетических материалов). В 1894 году российскими исследователями Ю.Р.Пенским и М.М.Кузнецовым впервые были предложены гемостатические матрасные швы на печени.

Затем были предложены многочисленные модификации гемостатических швов, но они нередко лишь усложняли технику операций на печени. Примером служат гемостатические швы, предложенные И.Л.Брегадзе.

Гемостатические швы обычно накладываются с помощью хирургических игл с затупленными кончиками, которые проводятся через паренхиму печени, чтобы случайно не повредить крупные внутрипеченочные сосуды и желчные протоки, однако при этом не всегда удается создать достаточное сдавление ткани печени ввиду угрозы прорезывания ее паренхимы. Основными недостатками всех видов печеночных швов являются нарушения питания тканей в зоне их наложения с последующим развитием некрозов и расстройства кровообращения в прилежащих отделах паренхимы печени, что создает условия для развития таких серьезных осложнений в послеоперационном периоде, как кровоте­чение и желчеистечение.

Эти недостатки в клинической практике значительно ограничи­вают применение гемостатических швов, они показаны лишь при небольших краевых резекциях печени, где лигированию подверга­ются только периферические сосудисто-секреторные структуры, а масса ишемизированной ткани органа при этом невелика. Поэтому в настоящее время при обширных резекциях печени гемостатические швы применяются крайне редко, а предложенные различные мето­ды предупреждения прорезывания ткани печени с использованием всевозможных подкладочных и пластических материалов также не получили широкого практического применения.

В 1908 году ирландским хирургом S.H.Pringle впервые был предложен один из простых и надежных методов временной оста­новки кровотечения — пережатие печеночно-дуоденальной связки, что значительно снижает объем интраоперационной кровопотери при операциях на печени. Этот метод, суть которого заключается в пережатии печеночно-дуоденальной связки при помощи сосудисто­го зажима или турникета, и в настоящее время широко применяется при операциях на печени.

Однако при этом методе полностью прекращается приток крови только к печени, при выполнении обширных резекций печени со­храняется возможность кровотечение из системы печеночных вен, и при этом возникает необходимость полного выключения печени из кровотока. В этой связи при выполнении больших и предельно больших резекций печени J.Forthner et al. (1971) предложили метод полной сосудистой изоляции печени путем взятия на турникеты над- и подпеченочной части нижней полой вены и одновременного перфузирования органа охлажденным раствором Рингера с лактатом.

Резекции на «сухой» печени имеют особое значение при травмах печени и случайных интраоперационных повреждениях крупных сосудов и нижней полой вены. Суммарное время пережатия печеночно-дуоденальной связки при резекциях печени не должна превышать 30-40 мин.

В 1911 году Baron впервые высказал идею предварительной об­работки сосудисто-секреторных элементов в области ворот пе­чени и рассечения ее паренхимы по ходу малососудистой зоны, на­чиная от ложи желчного пузыря к нижней полой вене. В том же году W.Wendel выполнил первую анатомическую правосторонную гемигепатэктомию по поводу первичной аденокарциномы печени с предварительной перевязкой правых ветвей печеноч­ной артерии и желчного протока.

Но, несмотря на значительные усилия хирургов всего мира в течение последующих нескольких десятилетий попытавшихся со­вершенствовать технику резекции печени, смертность при этих операциях оставалась довольно высокой. Наибольшие трудности, с которыми сталкивались хирурги при операциях на печени, осо­бенно при выполнении обширных резекций органа, были связаны с проблемами неконтролируемого кровотечения с массивной интраоперационной кровопотерей и достижения надежного временного и окончательного гемостаза.

Все вышеперечисленные факторы, а также несовершенство ме­тодов анестезиологического обеспечения и неадекватность трансфузионно-инфузионной терапии значительно сдерживали развитие резекционной хирургии печени многие и многие десятилетия. Дан­ная ситуация обусловлена и отсутствием достаточно обоснованных научных исследований в области внутрипеченочной архитектоники, которая является базой для анатомических резекций печени.

В 1939 году T.T.Tung и Mayer May, после тщательного из­учения архитектоники вне- и внутрипеченочных сосудов и желчных протоков, впервые осуществили левостороннюю кавалъную лобэк-томию по поводу первичного рака печени с предварительной пере­вязкой Глиссоновой триады в воротах органа. Свою технику опера­ции авторы назвали, анатомической, считая, что подобная резекция печени впервые в мире выполнена ими.

В 1952 году J.L.Lortat-Jacob выполнил первую анатомическую расширенную правостороннюю гемигепатэктомию. В 1953 году G.K.Quattelbaum впервые с целью дифференциро­ванного разделения паренхимы печени использовал рукоятку хирур­гического скальпеля.

Стремительное развитие резекционной хирургии печени начи­нается после появления классических работ C.Couinaud. Даль­нейшие успехи хирургической гепатологии были неразрывно связа­ны с разработкой учения о долевом и сегментарном строении пече­ни, ставшего анатомической базой для разработки самых сложных и обширных операций на печени.

В 1956 году C.Fineberg et al. впервые применили метод дигито-клазии. Сущность данного метода заключалась в раздавливании тка­ни печени между большим и указательными пальцами, а оставшиеся при этом по линии разделения паренхимы сосуды и желчные прото­ки перевязывали и пересекали острым путем. Впоследствии данный метод значительно усовершенствовали и широко пропагандировали T.T.Tung et N.D.Quang, именами которых данный метод часто и на­зывается.

Определенный прогресс в развитии резекционной хирургии печени в значительной степени зависел от успешной разработки средств для гемо- и холестаза. Для этих целей были предложены раз­личные конструкции сшивающих аппаратов, гепатоклемм, зажимов и электрокоагуляторов. Новая эра хирургии печени была открыта американским хирур­гом T.E.Starzl, который впервые в мире выполнил успешную транс­плантацию печени в 1963 году в Денвере. В 1980 году T.E.Starzl et S.Iwatsuki впервые произвели тех­нически более сложную левосторонную расширенную гемигепатэктомию.

В 1986 году Э.И.Гальперин и А.М.Мочалов на основе эле­ментов метода дигитоклазии с целью выделения сосудисто-секре­торных структур печени предложили метод пальцевого чреспече-ночного препарирования. В 1992 году R.Pichlmaeyr, основываясь на достижениях со­временной трансплантации органов, впервые предложил вариант экстракорпорального выполнения обширных резекций печени.

С клиническим внедрением анатомического метода резекции в настоящее время стали возможными выполнения самых обширных операций на печени — расширенных гемигепатэктомий и трансплан­таций органа. Однако, несмотря на проведенные широкие научные исследо­вания внутрипеченочной архитектоники органа и положительный опыт применения анатомических резекций печени, эти оперативные вмешательства и в наши дни остаются не совсем достаточно рас­пространенными операциями для большинства хирургов.

Широкое применение за последние десятилетия в области хи­рургической гепатологии научных разработок и новых технологий привело к разработке оригинальных методов резекций печени. Вна­чале в странах дальнего зарубежья, а затем и в странах СНГ были внедрены в клиническую практику плазменные скальпели. Наиболь­шим опытом хирургических вмешательств на печени с применени­ем лазерных скальпелей среди хирургов СНГ располагает школа О.К.Скобелкина.

Б.И.Альперович разработал и внедрил в клиническую прак­тику криохирургическую аппаратуру и ультразвуковые криоскальпели для операций на печени оригинальной конструкции, в том числе используемые для выполнения больших и предельно больших ре­зекций органа.

В 1982 году D.N.Parachristou et R.Bartes [25] предложили мето­дику разделения паренхимы печени с помощью струи Жидкости, для чего использовали физиологический раствор под давлением 4,0-5,0 атмосфер, который «размывал» паренхиму и при этом оставлял не­пересеченными сосуды и желчные протоки.

В 1995 году В.И.Булынин и А.А.Глухов с группой инжене­ров разработали довольно оригинальной конструкции струйный скальпель СС-1. Метод основан на рассечении тканей печени мел­кодисперсным потоком жидкости, сформированным под большим давлением. Размывая ткани печени и оставляя неповрежденными ее трубчатые структуры, метод позволяет под контролем зрения произ­вести обработку сосудов и желчных протоков по линии рассечения паренхимы печени, что значительно уменьшает объем интраоперационной кровопотери и позволяет избежать желчеистечения в по­слеоперационном периоде.

Среди инструментальных методов направленного разделения паренхимы печени в последние годы получил широкое применение самый высокоэффективный метод печеночной диссекции — уль­тразвуковой хирургический аспиратор или скальпель. Изучению эффективности использования устройств данного типа при резек­ции печени посвящены работы ряда ведущих хирургов из дальнего и ближнего зарубежья. При их использовании под воздействием ультразвуковых колебаний происходит размельчение и эвакуация паренхимы по ходу разреза паренхимы печени, а боль­шинство внутрипеченочных сосудов и желчных протоков хорошо выделяются и остаются при этом неповрежденными. По мере ви­зуализации на срезе паренхимы печени сосуды и желчные протоки довольно легко клипируются, лигируются или коагулируются в зави­симости от их диаметров.

В 1989 году R.Haadiainek et T.Schroder сообщили о новом спо­собе резекции печени с применением вакуум-экстракции. Метод осуществляется с применением мощного вакуум-отсоса, имеющего специальную насадку, выполненную в виде трубки с двойным за­тупленным лезвием на конце. Тупой рабочей частью «раздвигают» паренхиму, а разрыхленные участки ткани печени эвакуируют ва­куум-отсосом. Авторы дали положительную оценку своему методу, однако сообщений о клиническом применении данного метода в по­следующем не было.

В 2006 году А.Ферко и соавторы для разделения паренхицы пе­чени при ее резекции у 49 пациентов использовали радиочастотный прибор для создания коагуля-ционного некроза вдоль демаркационной линии с целью поперечного надреза паренхимы печени. Генератор радиочастотной энергии был установлен в режиме Habib мощностью от 50 до 200 ватт. Средняя продолжительность резекции печени составила 180 мин, а средняя трансфузия крови — 0,14 U (в интервале 0 и 2 U). Летального исхода авторы не наблюдали.

В настоящее время кроме использования анатомического препа­рирования тканей паренхимы печени для решения проблем гемо- и холестаза при выполнении больших и предельно больших резекций печени в арсенале хирургов имеется большое количество методов. Одни из них получили широкое клиническое применение, а другие по ряду причин не нашли своего использования.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *