Рак прямой и ободочной кишки

Диагностика опухолевых поражений толстой кишки является одной из главных задач современной онкологии. Отмечен достоверный рост частоты раковых поражений толстой кишки. Так, по данным Американского онкологического общества, в 1965 г. более чем в 2 раза возросла смертность от рака толстой кишки по сравнению с 1947 г. Достоверный рост частоты рака толстой кишки установлен многими авторами (В. П. Петров, 1970; В. В. Метревели, 1972; Г. А. Даниелян и др., 1972; и др.). Несмотря на совершенствование диагностики рака этой локализации, большое число больных все еще поступает в стационары с запущенными или иноперабельными опухолями. Поэтому любое усовершенствование в диагностике новообразований толстой кишки может служить способом раннего рас­познавания и профилактики столь грозного страдания, каким является рак толстой кишки.

Всего на колоноскопию с подозрением на злокачественные опухоли толстой кишки было направлено 415 человек; подозрения на рак следующие:

  1. Опухоль была диагностирована при ректоскопии или имелось подозре­ние на опухоль (резкий изгиб, инфильтрация стенки, сужение просвета кишки) -47 больных.
  2. Диагноз опухоли был поставлен рентгенологически — 134 больных.
  3. Имелись подозрения на опухоль после ирригоскопии — 108 больных.
  4. Пальпировалось образование в брюшной полости — 15 больных.
  5. Кровотечения или выделения темной крови при дефекации или независи­мо от нее — 33 больных.
  6. Анемия, подозрительная на наличие опухоли, — 20 больных (у 8 из них предшествующая ирригоскопия указала на отсутствие поражения в толстой кишке).
  7. Прогрессирующие запоры, похудание, потеря аппетита — 32 человека (у 12 из них были явления частичной кишечной непроходимости).

Из общего числа больных у 70 до эндоскопии были установлены злокаче­ственные поражения прямой и ободочной кишки. Всеми методами обследова­ния, включая интраоперационную диагностику, рак был установлен у 267 боль­ных в возрасте 23 — 79 лет (в эту группу не включены больные, у которых зло­качественные опухоли развивались на фоне диффузного полипоза толстой кишки).

Из общего числа больных раком толстой кишки опухоли были диагности­рованы визуально у 262 и только у 5 больных этого сделать не удалось (начало освоения техники колоноскопии). У этих больных опухоли локализовались в проксимальных отделах толстой кишки: поперечной ободочной, слепой, вос­ходящей. У 2 больных вблизи опухоли кишка была резко перегнута, что также затрудняло исследование.

В стационаре больные подвергались эндоскопии, как правило, уже после произведенного рентгенологического исследования с целью уточнения локали­зации и типа роста опухоли, установления гистологического диагноза или определения сопутствующих поражений толстой кишки. При обследовании больных в условиях поликлиники колоноскопия играла решающую диагности­ческую роль.

В амбулаторных условиях диагноз рака был установлен эндоскопистом у 118 больных, причем и в стационаре, и в поликлинике колоноскопия зачастую была первичным методом исследования (63 наблюдения). Анализируя рентгенологические и эндоскопические данные в стационаре, следует указать, что в 5 наблюдениях при колоноскопии был снят установлен­ный рентгенологом диагноз рака толстой кишки; в 4 случаях при рентгенологи­чески установленном доброкачественном процессе колоноскопия выяснила зло­качественную природу поражения; у одного больного ирригоскопия была не­выполнима и только при колоноскопии был установлен истинный характер болезни. Поэтому в стационарных условиях, при уже установленном рентгено­логически диагнозе злокачественной опухоли толстой кишки, колоноскопия имеет обычно уточняющее значение. Однако следует отметить, что колоноско­пия в этих случаях часто позволяет выявить не распознанные рентгенологом сопутствующие опухоли или полипы.

Из 10 больных с множественными раками толстой кишки (исключая диффуз­ный полипоз) множественность опухолей была установлена при колоноскопии у 7. У 2 больных этого не удалось сделать, так как из-за резкого стеноза кишки выше опухоли аппарат не был проведен, а у одного больного вторая опухоль была принята за часть основной.

Решающее значение для диагностики опухолей имеет метод колоноскопии в условиях консультативной поликлиники, когда именно это исследование позволяет установить диагноз в кратчайшие сроки. Из 118 больных у 52 диагноз рака был поставлен эндоскопистом первично, у 40 больных при отрицательных и у 26 при сомнительных рентгенологических заключениях. Следовательно, в значительном числе случаев колоноскопия в поликлинике явилась основным и самостоятельным методом установления или уточнения диагноза рака толстой кишки. Сопутствующие опухолям полипы были обнаружены у 64 больных (23,8 %). Значение подобного уточнения для выбора объема оперативного лечения неоспоримо.

Определенный клинический интерес представляет также сопоставление ре­зультатов ректороманоскопии и колоноскопии при опухолях, находящихся в пределах достижимости ректороманоскопа. Такие сочетанные исследования выполнены у 44 человек с подозрением на опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки и дистальной части сигмовидной. Из них у 15 больных к опухоли не удалось подойти ректоскопом из-за резкого перегиба кишки и у одного при ректоскопии за опухоль была принята резко инфильтрированная складка слизи­стой оболочки, тогда как сама опухоль располагалась значительно выше. У 6 больных при ректороманоскопии были диагностированы доброкачественные ворсинчатые опухоли, и только при колоноскопии и биопсии через эндоскоп был установлен истинный злокачественный характер процесса. У 22 больных раком прямой кишки колоноскопия позволила отвергнуть высказанное рентге­нологами подозрение на сопутствующее новообразование в более высоких отделах кишки.

Визуальная диагностика рака в последующем окончательно подтверждается или уточняется данными гистологического исследования. Однако это удается не всегда. В 19 наблюдениях биопсия опухоли не была проведена, так как вслед­ствие перегиба и фиксации кишки нельзя было вывести опухоль под биопсийные щипцы колоноскопа. Подобная же причина послужила поводом для ошибочных гистологических заключений еще в 15 наблюдениях, когда опухоль была частично доступна для биопсии, но в биопсированном материале были обнару­жены элементы нормальной слизистой оболочки толстой кишки. Еще в 26 наблюдениях в биопсийных пробах были либо элементы слизистой оболочки с воспалительными изменениями, либо некротические ткани или фибрин. Чаще это имело место при эндофитных опухолях, что связано с соскальзыва­нием биопсийных щипцов с плотного новообразования. При экзофитных опу­холях с массивными некротическими наложениями гистологическое заклю­чение может быть негативным вследствие попадания в биопсийные щипцы элементов некроза или фибрина. Это чаще всего обусловлено малым диаметром ложечек биопсийных щипцов, особенно эндоскопов фирмы «Олимпус». У нескольких больных при первом исследовании (эндоскопами фирмы «Олим­пус») в биопсированном материале элементов опухолевого роста обнаружено не было, а при повторных биопсиях щипцами эндоскопа фирмы АСМ1 у этих же больных получены гистологические доказательства рака. Биопсийные щипцы АСМ1 больше по размеру, поэтому биопсийные пробы содержат значи­тельно больше материала для исследования. Кроме того, биопсийные щипцы ACMI имеют в центре иглу-штык, которая позволяет зафиксировать щипцы именно на том участке ткани, который необходимо взять для биопсии.

В последнее время, используя большие диатермические щипцы для биопсии опухоли, мы чаще стали получать достаточное для гистологического ответа количество ткани. По эндоскопической картине следует различать следующие основные формы рака толстой кишки: I. Экзофитнорастущие опухоли: 1)  Узловые (нодозные): а)  в форме одного узла; б)  многоузловые. 2) Полиповидные (довольно редкие формы). 3)  Ворсиноподобные. II. Эндофитнорастущие опухоли: 1)  Блюдцеобразную карциному. 2)  Инфильтративную форму. 3)  Стриктурирующую, или «муфтовидную», форму. Экзофитнорастущие   опухоли  отличаются  сравнительно  малой  ин­фильтрацией стенки кишки, опухоль растет внутрь ее просвета, основание опу­холи довольно узкое.

Нодозные формы внешне представляют собой один узел (реже) или много узлов, исходящих из одной стенки кишки. Поверхность их может быть гладкой или иметь небольшие изъязвления, или она покрыта фибрином и некротичес­кими массами. Иногда часть опухоли некротизируется и имеет черно-зеленый цвет. Как правило, опухоли такого типа не суживают просвет кишки, оставляя противоположную ее стенку свободной, но могут прорастать в соседние петли кишки. В этих случаях трудно судить о первичной локализации опухоли.

Полиповидная форма рака мало чем визуально отличается от ворсинчатого полипа; часть опухолей такого типа действительно представляет собой озлокачественный полип (если в гистологических пробах оказываются элементы полипа). Полиповидный рак может иметь сравнительно небольшие размеры и ножку различной длины, но чаще эта ножка широка и коротка. При визуаль­ном осмотре можно заметить, что этот «полип» имеет фасеточное строение, окраска его мозаична, с белесыми участками, иногда на одной из сторон его головки видно изъязвление, покрытое фибрином или некротическими пленками. Особое внимание следует обращать на строение ножки: у самой головки полипа она может иметь фестончатый край вследствие инфильтрации слизистой обо­лочки.

При биопсии щипцами выясняется, что эти опухоли имеют значительно большую плотность, чем обычный полип. В тех случаях, когда биопсия не поз­воляет поставить окончательный диагноз, следует произвести электроэксцизию всего полипа или части его. Важным дифференциально-диагностическим приз­наком полиповидного рака является большое сопротивление его ткани диатер­мическому току. В четырех наших наблюдениях при попытках эксцизии опухоли по частям именно большое сопротивление ткани новообразования электри­ческому току позволило нам высказать предположение о раковом характере опухоли, что было подтверждено результатами гистологического исследования материала, взятого при электроэксцизии. Ранее бравшиеся у этих больных обычные биопсии щипцами указывали на доброкачественность новообразо­вания.

Ворсиноподобная форма рака толстой кишки характеризуется разрастанием типа цветной капусты по периферии опухоли и изъязвлением в центре ее. Этот тип опухоли может инфильтрировать все стенки кишки и стриктурировать просвет ее. При сопоставлении ректоскопической и колоноскопической картины при раке такого типа, когда опухоль находится в пределах достижимости ректоско­па, обнаружено, что при прямом обзоре (ректоскоп) такой рак имеет внешний вид ворсинчатых опухолей на широком основании, что подтверждается и ре­зультатами гистологического исследования материала, взятого из края опухоли. Однако при колоноскопии за этим краем часто обнаруживается изъязвление различной величины с красно-белым плотным дном. Иногда это изъязвление имеет диаметр не более 5 мм. Гистологические пробы, взятые из этого изъязв­ления, часто указывают на злокачественную природу опухоли.

Эндофитные формы рака толстой кишки. Наиболее часто встречается блюдцеобразная карцинома. Она характеризуется при эндоскопии высоким приподнятым краем, который может захватывать всю окружность кишки; за ним видна глубокая кратерообразная язва. Дно такой язвы обычно покрыто разрастаниями различной величины и формы типа грануляций, фибрином и сероватыми некротическими массами. Опухоль склонна захватывать весь просвет кишки. Нередко она сопровождается явлениями обтурационной кишеч­ной непроходимости.

Инфильтративная форма эндофитного рака толстой кишки довольно редка, характеризуется большой протяженностью процесса, выраженной инфильтра­цией подслизистого слоя. Поражение самой слизистой оболочки при ней не столь очевидно. Этот тип рака толстой кишки представляет определенные диф­ференциально-диагностические трудности, так как может быть принят за острую фазу болезни Крона.

Во многих руководствах в гистологических классификациях опухолей тол­стой кишки выделяют язвенно-инфильтративную форму рака, но при эндоско­пическом исследовании эта форма по внешнему виду, строению края и середины язвы напоминает описанную выше блюдцеобразную карциному. По всей види­мости, эта форма рака является прогрессирующей стадией блюдцеобразной карциномы, с которой мы ее и объединяем.

Стриктурирующая, скиррозная, или «муфтовидная», форма рака толстой кишки имеет чрезвычайно характерную эндоскопическую картину. Опухоль циркулярно и равномерно охватывает всю кишку, край ее плотный, закруглен­ный, ровный. Цвет опухоли ярко-красный, иногда с белесым оттенком, протя­женность небольшая. Инфильтрации слизистой оболочки за пределами ново­образования нет. Такая опухоль не склонна к распаду, она, как правило, ослож­няется явлениями кишечной непроходимости.

Как известно, наиболее характерным симптомом экзофитно растущих опу­холей толстой кишки является выделение крови. Хотя этот симптом должен настораживать врачей прежде всего в отношении рака, 7 больных с опухолями толстой кишки и кровотечениями были направлены на колоноскопию с диагно­зом неспецифического язвенного колита, а четверо из них даже длительно полу­чали лечение по поводу «колита».

Анемия более характерна для опухолей правой половины толстой кишки, при опухолях левой половины она носит характер постгеморрагической. Однако это неспецифический симптом. Поэтому даже при наличии всего симптомокомплекса рака правой половины толстой, особенно слепой кишки, в част­ности при наличии рентгенологического диагноза его, обязательно следует проводить колоноскопию. При эндофитных раках на первый план выступают нарушения функции кишечника: боли, прогрессирующий запор, явления перемежающейся или полной обтурационной толстокишечной непроходимости.

У пожилых людей медленное развитие, ракового процесса в толстой кишке, вызывая постепенно обтурационную непроходимость, может не сопровождать­ся выраженным болевым синдромом (В. С. Маят, 1962). Рентгенологическое обследование таких больных крайне затруднительно вследствие переполнения кишечника жидкостью и газом; зачастую эти пациенты не удерживают барие­вую клизму. Эту группу больных лучше всего обследовать колоноскопически, можно даже в экстренном порядке, так как кишка дистальнее опухоли у них обычно чиста, а небольшое количество жидкого содержимого может быть аспирировано через аппарат.

При эндоскопии необходимо обращать внимание и на некоторые косвенные признаки наличия опухоли. При экзофитнорастущих опухолях, особенно прок­симальных отделов толстой кишки, важнейшим косвенным эндоскопическим признаком рака являются следы крови в просвете кишки либо в виде прожилок, смешанных со слизью, либо в виде свернувшейся или свежей крови. Наличие свежей крови или сгустков обязывает эндоскописта проводить осмотр всей кишки независимо от изменений, обнаруженных в дистальных отделах ее. Следует при этом обращать особое внимание на жалобы больного об усилении кровотечения или возобновлении его во время подготовки к исследованию.

При стенозирующих эндофитных новообразованиях толстой кишки очень важными эндоскопическими признаками служат утолщение и инфильтрация циркулярных складок вблизи опухоли. Эти складки иногда могут совсем скры­вать опухоль, особенно если имеется фиксация и перегиб кишки в этом месте. Подобная эндоскопическая картина позволяет подозревать опухоль и более настойчиво искать ее.

Интересен выявленный нами факт, что в подавляющем большинстве случаев опухоли толстой кишки локализуются именно в местах физиологических сфинк­теров, непосредственно за ними. Особенно это характерно для опухолей, рас­положенных выше сигмовидной кишки. Эти опухоли редко прорастают за сфинктер, а инфильтрируя его, еще более усиливают сужение просвета кишки в месте сфинктера. Эта закономерность сохраняется и в сигмовидной кишке, но здесь установить ее часто не удается в связи с большой вариабельностью ана­томического строения этого отдела ободочной кишки.

В ряде случаев, у больных с длинной петлистой сигмовидной кишкой, при колоноскопии было установлено, что опухоль локализована в проксимальном отделе сигмы, а по данным хирургической ревизии она оказывалась в средней трети ее. Вероятно, такая закономерность локализации опухолей именно в области сфинктеров в какой-то мере подтверждает ирритационную теорию возникновения рака толстой кишки (А. И. Тюков, 1971). Однако делать какие-либо выводы пока нельзя, в основном следует указать на большую выражен­ность того сфинктера, за которым расположена опухоль.

Несколько большие трудности возникают при диагностике эндофитных форм рака. Чаще всего приходится отличать его от рубцовых сужений, возник­ших в результате деструктивного процесса при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, после различных вмешательств, при сдавлении кишки каким-либо процессом извне, при лучевом поражении. Эндофитный рак следует дифференцировать и с системными поражениями типа лимфогранулематоза или лимфосаркомы.

Следует обратить особое внимание на дифференциальную диагностику эн-дофитного рака и различного вида сужений, особенно после перенесенных опе­раций на органах брюшной полости. В генезе стриктурирующего процесса при раке основное место принадлежит сужению просвета за счет разрастания слизи­стого и подслизистого слоев, т. е. «плюс-ткани». Внешне такая опухоль выгля­дит как выступание в просвет кишки разросшихся элементов слизистой оболоч­ки, и в первую очередь виден плотный мозолистый край опухоли, за которым идет кратер язвы. В самой опухоли наряду с изъязвлением идут процессы роста, и эта язва имеет неровное дно, на котором выступают полиповидные раз­растания, покрытые фибрином и некротическими пленками. Складки слизистой оболочки перед опухолью обычно резко инфильтрированы, они широкие, плотные, ригидные и зачастую маскируют опухоль. Просвет кишки при раке резко деформирован, и если даже нет полного сужения ее, то проведение аппа­рата через опухоль затруднено вследствие деформации просвета органа.

При сдавлении же кишки извне (опухолью или воспалительным инфильтра­том, рубцовым перипроцессом) слизистая оболочка обычно не изменена, кишка до места сужения имеет совершенно нормальный вид и ширину просвета. Толь­ко за несколько сантиметров до препятствия просвет кишки воронкообразно суживается, слизистая оболочка образует продольные складки, широкие и плоские в отдалении от места сужения и высокие и узкие в месте сдавления кишки. Иногда удается преодолеть это сужение. За ним кишка вновь имеет нормальный вид.

При рубцовых стриктурах, особенно когда имеет место рубцевание ранее наложенного анастомоза, можно видеть, как на фоне нормальной слизистой оболочки и нормального просвета кишки возникает очень узкое отверстие, обычно с ровными краями, если нет псевдополипозных разрастаний. При этом слизистая оболочка и до сужения, и в месте сужения имеет нормальный вид и обычное гистологическое строение. Протяженность такого поражения крайне незначительна, и очень редко край этого поражения выглядит омозолелым и плотным. Не всегда стриктуры являются непреодолимым препятствием для колоноскопии. Из общего количества неопухолевых стриктур сигмовидной кишки нам удалось преодолеть сужение в 25 случаях, особенно при небольших Рубцовых сужениях, когда просвет позволяет провести эндоскоп с применением некоторого усилия. Возможно проведение эндоскопа и через стенозирующую опухоль кишки, особенно когда она имеет экзофитный рост и когда просвет стенозирован и причудливо деформирован за счет полиповидных разрастаний с поверхности опухоли. В этих случаях эндоскоп проходит, отстраняя или частич­но разрушая эти разрастания, и делает просвет в опухоли более прямым, после чего значительно улучшается функция кишечника (эндоскопия здесь играет роль бужирования). Однако ставить перед собой цель обязательного прохожде­ния аппаратом сквозь опухоль нежелательно, так как форсирование проведения эндоскопа вслепую во много раз увеличивает возможность перфорации опухоли или разрыва кишки ниже опухоли. Если проведение эндоскопа не удается, особенно через опухоль, расположенную в местах физиологических изгибов, то следует остановиться, смириться с тем, что эндоскопия верхних отделов не удалась. При необходимости подобное исследование может быть проведено интраоперационно, после отсечения кишки от опухоли, или при оказании руч­ного пособия хирургами.

Реже спайки или опухоли, расположенные вне просвета кишки, сдавливают просвет ее настолько, что эндоскоп выше сужения не удается провести. Как правило, в этих случаях кишка деформирована и фиксирована, так что никакие манипуляции эндоскопом не позволяют пройти это сужение, хотя в части случаев удается введением воздуха раскрыть просвет кишки настолько, что можно видеть характер изменений слизистой оболочки и по ним определить природу стеноза.

Диагностика рака толстой кишки, особенно ранних его форм, до сих пор остается трудной задачей. В связи с этим следует высказать ряд положений о наиболее целенаправленном использовании столь ценного метода, как фибро-волоконная колоноскопия, с целью улучшения диагностики рака толстой кишки.

На наш взгляд, ведущими симптомами для поисков рака данной локализа­ции являются: 1)  Запоры, возникшие недавно и нарастающие в своей силе, хотя не исклю­чено возникновение рака и у больных с привычными запорами. 2) Кровянистые выделения из прямой кишки независимо от характера их. Зачастую вместе с обычным геморроем или полипом прямой кишки у больного обнаруживают рак. При наличии обильных кровянистых выделений из прямой кишки у 21 нашего больного, кроме полипов прямой кишки или полипов, рас­положенных в пределах достижимости ректоскопа, были обнаружены полипы в более высоких отделах толстой кишки. При наличии такой симптоматики не следует ограничиваться рентгенологическим исследованием: только комплекс­ное обследование больного с обязательной колоноскопией может гарантиро­вать от ошибки и исключить патологию со стороны всей толстой кишки.

Мы имеем 4 наблюдения, когда у больных в стационаре было произведено полное, исключая колоноскопию, клиническое обследование и хирургическое лечение обнаруженных одиночных полипов дистального отдела сигмовидной кишки. Через год при колоноскопии у этих больных были выявлены раковые опухоли сигмовидной кишки выше места расположения ранее коагулированных полипов.

3)  Анемии даже с небольшим падением гемоглобина. После исключения патологии желудка следует произвести колоноскопию с обязательным осмо­тром слепой кишки. 4)  Прощупываемые в брюшной полости образования не всегда являются злокачественными опухолями, но определяемая, особенно в правой половине живота, опухоль служит обязательным показанием к колоноскопии, так как даже рентгенологическое исследование не всегда может дать сведения о природе этой опухоли и о связи ее с толстой кишкой.

Таким образом, для больных, имеющих вышеуказанную симптоматику, колоноскопическое исследование является обязательным, даже если при рент­генологическом исследовании патологии толстой кишки обнаружено не было. Закономерно возникает вопрос о месте и роли каждого вида исследования — рентгенологического и колоноскопического — в диагностике опухолей толстой кишки. Имеет ли смысл при установленном рентгенологически диагнозе рака производить колоноскопию и наоборот? Являются ли оба этих метода взаи­моисключающими в диагностике рака толстой кишки или они дополняют друг друга?

Несомненно пока одно: оба метода должны быть в арсенале врача при любой патологии толстой кишки, хотя бы для того, чтобы в дальнейшем для каждого из них более четко определить границы применения. Преимуществом колоноскопии является прямой визуальный осмотр пораженного участка, воз­можность подтверждения или отрицания диагноза с помощью биопсии пора­женного участка. Необходимо отметить, что колоноскопия позволяет более быстро установить диагноз злокачественной опухоли. В большом числе наших наблюдений от времени обращения больных в консультативную поликлинику НИЛ проктологии до установления колоноскопического диагноза проходили буквально часы, тем более что при малейшем подозрении на рак больные были осмотрены в кратчайшие сроки, вне всякой очереди. Первостепенное значение имеет колоноскопия при диагностике рака, осложненного явлениями кишечной непроходимости или кровотечением. Нами осмотрено в экстренном порядке 15 больных со злокачественными опухолями, из которых у 14 были явления обтурационной кишечной непроходимости, а у одной больной — довольно интенсивное кровотечение из опухоли. Во всех этих случаях мы осматривали больных без подготовки.

По нашему мнению, колоноскопии следует отвести роль первичного метода диагностики рака толстой кишки, особенно в случаях, осложненных кишечной непроходимостью, так как при этом применение контрастных и бесконтрастных рентгенологических методов малоэффективно. Колоноскопия визуально и гистологически устанавливает факт существова­ния опухоли. В то же время рентгенологические методы позволяют осмотреть кишку выше суженного участка, установить степень инфильтрации кишечной стенки, прорастание в окружающие ткани и т. д. Поэтому мы считаем, что при раке толстой кишки оба метода исследования необходимо сочетать с тем, чтобы диагностика столь грозного заболевания была более точной и своевременной.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *