Прогноз эффективности тимоаналептической терапии

Несмотря на почти 40-летнюю историю применения антидепрессантов и резкое увеличение их числа, клиническая практика и литературные данные показывают, что от 40 до 60% депрессивных больных остаются резистентными к первому препарату (Depression Guideline Panel, 1994). Поэтому актуальность проблемы прогнозирования эффективности тимоаналептической терапии определяется уже самой задачей рационального врачебного выбора того или иного антидепрессанта в каждом конкретном случае, несмотря на все уважение к терапевтической интуиции врача как неосознанному клиническому опыту.

В теоретическом плане следует выделять наиболее распространенный типологический (групповой) прогноз, позволяющий определить относительно «наилучший» антидепрессант (или несколько препаратов) для определенной клинической категории (группы) больных, объединенной по различным признакам (нозология, тип течения, характеристика синдрома, тяжесть симптоматики, некоторые анамнестические характеристики и т.д.), и индивидуальный прогноз, который дает возможность предсказать с определенной долей вероятности эффект той или иной терапии у конкретного больного. Групповой прогноз во многом определяет понятие терапевтической резистентности, т.к. фактически представляет собой стохастическую (вероятностную) оценку курабельности разных вариантов депрессии в условиях адекватной психофармакотерапии. Такая оценка нужна врачу не только для определения цели лечения и выбора его оптимального варианта, но и для сравнения с реально достигнутым в процессе терапии эффектом и проведения соответствующей ее корректировки (раннее начало борьбы с резистентностью, устранение факторов, ее формирующих, уточнение диагностики, рациональное распределение лекарственных нагрузок, планирование сроков лечения и т.д.). На индивидуальный прогноз нацелены прежде всего сложные многомерные модели, учитывающие совокупность нескольких наиболее важных клинических, социо-демографических, биологических и других факторов и имеющие существенно более высокую надежность, а также различные тестовые пробы (в основном, фармакологические и биологические), позволяющие уточнить индивидуальную чувствительность организма (включая его общую реактивность) к действию того или иного вида тимоаналептической терапии (Moller H.J. с соавт., 1987; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988 ; Павловский СИ., 1989; Amsterdam J.D., Berwish N.J., 1989 и др.).

Неоднократно предпринимались попытки выделения анамнестических, психопатологических и биологических предикторов эффективности различной тимоаналептической терапии, однако были получены весьма противоречивые результаты (Angst J., 1965; Kielholz P., 1973; Авруцкий Г.Я. с соавт., 1974, 1991; Ananth J., 1978; Бовин Р.Я., Аксенова И.О., 1982; Loo H., Zarifian E., 1983; Rush A. с соавт., 1983; Зайцев С.Г. с соавт., 1983; Вертоградова О.П., Волошин В.М., 1983; Fahndrich E., 1983; Краснов В.Н., 1987; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Moller H.J. с соавт., 1987, 1988; Павловский СИ., 1989; Joyce P.R., Paykel E.S., 1989; Koscis J., 1990; Duval F. с соавт., 1993; Bech P., 1993 и др.).

Совершенно очевидно, что наиболее важным критерием успеха антидепрессивной терапии является тщательное соблюдение изложенных в предыдущей главе основных принципов ее проведения, и прежде всего принципа адекватности, под которым понимают назначение антидепрессанта в строгом соответствии с клиническими показаниями и особенностями спектра его психотропной, нейротропной и соматотропной активности, применение соответствующего диапазона доз с их наращиванием при неэффективности терапии за 2 недели до максимальных или парентерального введения (см.табл. 1.3) и соблюдение сроков длительности курса (не менее 3-4 недель).

Большинство перечисленных выше исследователей, занимавшихся проблемами прогноза терапии депрессий прежде всего сходятся в том, что наиболее высокая эффективность (до 60-80%) трициклических антидепрессантов наблюдается при типичном меланхолическом варианте эндогенной депрессии в рамках циклотимии или маниакально-депрессивного психоза с характерной соматовегетативной и циркадно-витальной симптоматикой. Вероятность благоприятного прогноза еще более повышается при биполярном течении заболевания. Эффект тем выше, чем более проста, мономорфна психопатологическая структура синдрома. При этом, как правило, происходит целостная, гармоничная редукция симптоматики и становление полноценной и стабильной ремиссии.

Определенную прогностическую информацию несет и сама психопа­тологическая структура депрессивного аффекта, а также динамика (стадия) развития депрессии. Так, прогностически неблагоприятным считается усиление в аффективном звене апатии, а также диссоцииро­ванный вариант редукции депрессивной триады (Вертоградова О.П., Волошин В.М., 1983; Войцех В.Ф., 1985; Moller H.J. с соавт., 1987). В.Н.Краснов (1987) считает, что стадия «патологической стабилиза­ции», характеризующаяся развернутой клинической картиной депрес­сии, устойчивыми циркадно-витальными и сомато-вегетативными на­рушениями, отличается особой устойчивостью состояния к терапевтическому воздействию.

Привнесение в картину депрессии иной, гетерономной аффективному регистру симптоматики (бредовой, неврозо- и психопатоподобной, органической, процессуальной, психогенной и др.) существенно ухуд­шает прогноз тимоаналептической терапии. Другими словами, чем больший удельный вес она занимает и меньше связь ее с депрессивным аффектом, чем сложнее структура синдрома и полиморфнее симптома­тика, тем хуже и нестабильнее эффект, тем чаще наблюдается неравномер­ная редукция состояния и формирование затяжной резидуальной симптоматики.

Достаточно продуктивным и клинически оправданным оказался традиционный типологический (нозологический и синдромальный) подход к дифференциально-терапевтическому прогнозу. Прежде все­го, как уже упоминалось выше, для правильного выбора эффектив­ной терапии необходимо определить нозологическую принадлеж­ность депрессии. Наиболее высокий эффект классические антидепрессанты оказывают при типичных вариантах эндогенной депрессии в рамках МДП. Хотя внешние проявления депрессии при других заболеваниях подчас бывают трудноотличимы от эндогенной гипотимии и особенно от ее стертых и атипичных форм у больных шизофренией, соматической патологией, органическими заболева­ниями ЦНС, неврозами, психогениями или личностными нарушени­ями, эффективность антидепрессантов существенно ниже или имеет чисто симптоматический характер, т.е. исчерпывается наблюдаю­щимся уже в первые дни терапии анксиолитическим или стимулиру­ющим действием. Для достижения полноценного клинического эф­фекта в этих случаях основной акцент следует сделать на других классах психотропных средств (нейролептиках, препаратах нейроме­таболического действия, транквилизаторах), психотерапии или со­матическом лечении.

В многочисленных исследованиях установлено, что одним из важ­нейших, а часто определяющих, дифференциальных предикторов исхода тимоаналептической терапии является также синдромальная характеристика депрессии. Так, при тревожной депрессии наиболее адекватными препаратами являются амитриптилин, доксепин (синэкван, апонал), тримипрамин (герфонал) и другие седативные антидепрессанты, при тоскливой — кломипрамин (анафранил, гидифен), имипрамин (мелипрамин), мапроптилин (лудиомил), а при анергической — ингибиторы МАО, бупропион, дезипрамин (петилил) и другие стимулирующие антидепрессанты (Kielholz P., 1973; Авруцкий Г.Я. с соавт., 1975 и др.).

Психотические и бредовые депрессии более торпидны к тимоана-лептической терапии, и при них лучший эффект оказывают «боль­шие» антидепрессанты или их сочетание с нейролептиками. Доста­точно резистентны ажитированные депрессии позднего возраста, в том числе инволюционная меланхолия, а также так называемые «двойные депрессии», при которых, наряду с непрерывно текущими на амбулаторном (невротическом) уровне дистимическими расстрой­ствами, наблюдаются частые эпизоды типичной эндогенной депрес­сии психотического уровня (Keller M.B. с соавт., 1983). Известны своей плохой курабельностью депрессии, сопровождающиеся анесте­тической (деперсонализационной), сенесто-ипохондрической, обсес-сивно-фобической, дисфорической и другой гетерономной ядерному меланхолическому синдрому симптоматикой или протекающие на фоне «патологически измененной почвы» (С.Г.Жислин, 1965), в том числе эндокринной или органической. По нашим данным, такая «почва», помимо анамнестических, легких неврологических и элек­троэнцефалографических признаков, клинически может обнаружи­ваться в виде «гиперестетического» симптомокомплекса, т.е. появле­нием в структуре депрессии сенсорной гиперестезии, раздражительности, назойливости, аффективной лабильности, асте­нической симптоматики, инвертированности суточного ритма, сома-то — вегетативно й неустойчивости, элементарных галлюцинаций и психосенсорных расстройств.

Проведенное нами сравнительное исследование терапевти­ческой чувствительности отдельных депрессивных синдромов при фазнопротекающих эндогенных психозах показало, что глобальная эффективность адекватной тимоаналептической те­рапии была наиболее высокой при меланхолическом, тревож­ном, адинамическом и астено-вегетативном вариантах (60-80%), а наиболее низкой — при преобладании анестетической, обсессивно-фобической и сенесто-ипохондрической симптома­тики (30-50%) (Авруцкий Г.Я. с соавт., 1991).

Одним из наиболее надежных указаний на благоприятный исход лечения депрессии может служить ранняя положительная реакция на применение антидепрессанта. Несмотря на широко распростра­ненное мнение, что действие антидепрессантов начинает проявлять­ся только, концу 2-3-й недели лечения, в некоторых случаях замет­ное клиническое улучшение наступает уже в первую неделю терапии (Katz M.M. с соавт., 1987 и др.). Первыми признаками его служат нормализация сна, улучшение аппетита, стабилизация веса тела и усиление полового влечения. Особенно часто такое улучшение наблюдается при применении новых антидепрессантов, а также при парентеральном введении или при быстром темпе наращивания доз до уровня адекватных.

При применении препаратов со стимулирующими свойствами сначала обычно происходит активация психомоторной сферы, уменьшение выраженности апато-анергической и астенической симптоматики. При этом у некоторых больных могут появиться непоседливость, раздражительность, нарушение засыпания, тревожные опасения и другие признаки ажитации. Воздействие на собственно тимический компонент депрессии несколько отставлено по времени, что является основной причиной повышения суицидоопасности на ранних стадиях тимоаналептической терапии. Не секрет, что именно психомоторная заторможенность часто препятствует развитию суицидальных тенденций. При применении антидепрессантов с седативными свойствами в первую очередь обнаруживается их неспецифический седативный эффект в виде снижения уровня тревожности, эмоциональной насыщенности переживаний, улучшения сна. С течением времени (обычно через 1-2 недели терапии) этот эффект истощается и уступает место собственно анксиолитическому и тимоаналептическому действию.

Еще одним ориентиром благоприятного прогноза может служить эффективность антидепрессанта в предшествующих обострениях. При этом вероятность достижения положительного эффекта повышается при повторном применении препарата той же химической структуры или биохимической направленности действия (Ananth J., 1978; Kocsis J., 1990 и др.). Вместе с тем, психопатологическая картина каждого нового эпизода может несколько отличаться от предшествующего, что, конечно, требует применения иного, более адекватного терапевтического подхода.

В связи с активной разработкой новых сложных методов многомерной статистики и внедрением компьютерной техники наряду с традиционным типологическим подходом к прогнозированию в последние годы получил распространение многофакторный подход, который позволяет учесть взаимное влияние отдельных признаков, вычленить главные из них и оценить прогностический вес каждого. При их оценке в совокупности эти факторы существенно повышают точность прогноза и приближают его к индивидуальному. Примерами успешного применения многофакторного анализа могут служить ряд клинических исследований по предикции эффекта трициклических (главным образом, имипрамина и амитриптилина) и некоторых представителей нового поколения антидепрессантов (Kiloh L. ссоавт., 1962; Bielski R. J., Fridel R.O., 1976; Бовин Р.Я., Аксенова И.А., 1982; Olie J.-P., 1987; Joyce P.R., Paykel E.S., 1989; Duval F. с соавт., 1993 и др.).

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *