Применение антидепрессантов у больных алкоголизмом

Перечисленные возможности показывают насколько сложна мо­жет быть дифференциальная диагностика депрессивных состояний у больных алкоголизмом, но именно она определяет в конечном итоге успех тимоаналептической терапии, поскольку наиболее высокий эффект антидепрессанты оказывают при эндоморфных депрессиях. К сожалению, рекомендуемые в этих случаях биологические исследо­вания, такие как, например, полисомнографическое или дексамета-зоновый тест, не дают надежных результатов при алкоголизме (Dackis С.А., 1984; Cottereu M.J., 1989). Поэтому врачу приходится опираться в основном на собственный опыт и руководствоваться данными анамнеза и тщательного психопатологического изучения. Важное значение имеет динамика депрессии в течение ближайших двух  недель  после  прекращения  приема алкоголя.  Большинство вторичных депрессий  в этот период полностью  или  значительно спонтанно редуцируются.

Эпидемиологические исследования показывают, что частота разви­тия алкоголизма у больных депрессией (первый вариант) составляет около 5%, что почти не отличается от общей распространенности в популяции (Schuckit M.A., 1985; Pavell B.J. ссоавт., 1987; Hasin D.S. с соавт., 1988; Depression Guideline Panel, 1993 и др.). Эти цифры противоречат общераспространенному мнению, что депрессивные больные используют алкоголь в виде лекарства.

В то же время у больных алкоголизмом депрессия развивается в 10-30% случаев, что примерно в 2-3 раза больше, чем распространен­ность депрессии в популяции (Helzer J.E., Pryzbeck T.R., 1988). При этом развернутая депрессия, отвечающая критериям большого деп­рессивного эпизода (см. главу 3.1), встречается приблизительно у 10% больных, дистимия — у 30% больных алкоголизмом (Depression Guideline Panel, 1993). Другая депрессивная симптоматика (т.е. не подпадающая под критерии какой-либо диагностической категории) наблюдается у 67% больных, что свидетельствует о еще более высокой частоте депрессивных нарушений при алкоголизме. В де­тальном эпидемиологическом исследовании M.M.Weismann, J.K.Myers (1980) обнаружили большую депрессию у 44% больных алкоголизмом, малые формы депрессии — у 15%, депрессивные личностные черты — у 18% и депрессивные фазы в рамках биполяр­ного течения аффективного психоза — у 6%.

Депрессии при алкоголизме наиболее часто встречаются у женщин, особенно у тех, в семье которых пил отец. В этих случаях предшес­твующая развернутая депрессия наблюдается почти у каждой четвер­той женщины (Goodwin F.K. с соавт., 1977; Roy А. с соавт., 1991). По сравнению с мужчинами у них также примерно в два раза выше риск развития депрессии в период злоупотребления алкоголем.

Депрессия значительно осложняет прогноз течения и терапии алкоголизма (Weissman M.M., Myers J.К., 1980; Munjack D.J., Mass H.B., 1981; Zisook S., Schuckit M.A., 1987; Cottereau M.-J., 1989; Ойфе И.А., 1990; Энтин Г.М., Крылов Е.Н., 1994 и др.). Вместе с тем эпидемиологические исследования показывают, что в механизмах развития вторичной депрессии важную роль, по-видимому, играют токсические факторы и собственно депримирующее действие алкого­ля, т.к. у большинства больных депрессивная симптоматика спонтан­но редуцируется в течение 2-4 недель после воздержания от алкоголя (Willenbring, 1986; Dorus H. с соавт., 1987; Brown A., Schuckit M.A., 1988 и др.).

Экспериментальные биологические исследования показывают, что алкоголь подавляет выработку церебральных моноаминов (Cottereau M.J. с соавт., 1980; Нуллер Ю.Л. с соавт., 1981; Буров Ю.В., Ведерникова И.Н.,  1985;  Linnoila M. с соавт., 1987).  При этом алкоголь блокирует ферментативное превращение 5-гидрокситриптамина в серотонин, запуская другой метаболический путь с синте­зом 5-гидрокситриптофола или серотонинола (Davis V., Walsh M.J., 1970). У больных это обнаруживается в виде снижения экскреции 5-оксиндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) (Murphy G. с соавт., 1960; Odile J.P., 1972; Linnoila M. с соавт., 1987).

Длительные катамнестические наблюдения (1-2 года) обнаружили менее благоприятный прогноз течения алкоголизма при сопутствую­щей депрессии (Rounsaville с соавт., 1987; Loosen с соавт., 1990 и др.). Развитие депрессии связано с более частыми рецидивами, запойными состояниями, увеличением количества потребляемого алкоголя, на­рушениями поведения, более частыми и более длительными периода­ми временной нетрудоспособности и госпитализациями (Hasis D.S. с соавт., 1988; Yates W.R. с соавт., 1988; Roy А. с соавт., 1991 и др.). Прогноз заболевания несколько лучше, если депрессия развивается у женщин (Robins L.N. с соавт., 1989; Hesselbrock M.N., 1991).

Значительно возрастает суицидальный риск (Petronis K.R. с соавт., 1990; Roy А. с соавт., 1991 и др.). По данным разных авторов, суицидальные попытки совершают 6-21% больных алкоголизмом, что значительно превышает этот показатель в популяции, где он составляет около 4% (Трайнина Е.Г., 1983, 1985; Shader R.I., 1994 и др.). При этом в состоянии опьянения или похмелья могут совершать­ся неадекватные ситуации суицидальные попытки, т.е. не соответ­ствующие поводу, вызвавшему состояние фрустрации.

Вторичные депрессии (в основном, психогенного, токсического, абстинентного или фармакогенного генеза) в большинстве случаев быстро исчезают сами по себе после прекращения употребления алкоголя или терапевтического средства, а также восстановления социальной и семейной адаптации и, как правило, не требуют специальной фармакологической коррекции. Поэтому основное вни­мание в плане назначения тимоаналептической терапии врачу следу­ет уделить диагностике рекуррентной (униполярной) депрессии или депрессии, развивающейся в рамках биполярного аффективного психоза (как правило, они наблюдаются при дипсоманическом алкго-лизме) и дистимиям (т.е. невротическим субдепрессиям), которые, в отличие от рекуррентной депрессии, начинаются постепенно и быс­тро приобретают затяжное или хроническое течение. Потребление алкоголя у таких больных носит прогрессирующий характер и часто связано с низкой толерантностью к фрустрирующим ситуациям и чувством одиночества.

Оба варианта имеют свои психопатологические особенности, в целом совпадающие с приведенными ранее в главе 3.2 и главе 3.4 описаниями, хотя у большинства больных алкоголизм привносит в клиническую картину депрессий существенную атипию. При рекуррентных депрессиях наблюдается в основном вторичный симптоматический алкоголизм, при котором запойные состояния совпадают с развитием очередной фазы. При этом больные ощущают непреодолимое влечение к алкоголю и с первых дней запоя употреб­ляют большие дозы алкоголя (до 1-2 литров водки в день). После выхода из запоя, который обычно сопровождается тяжелыми соматовегетативными нарушениями и резкой астенией, и в период ремис­сии влечение к алкоголю значительно уменьшается или даже может исчезать полностью (некоторые больные испытывают отвращение к спиртному).

Детальное изучение соотношения алкоголизма и эндогенных деп­рессий в последнее время было предпринято И.А.Ойфе (1990). Это исследование показало, что структура депрессии является наиболее существенным фактором, определяющим основные черты алкоголи­зации (выраженность влечения к спиртному, возрастание толеран­тности, длительность и тяжесть запойных периодов и т.д.). Для тоскливой депрессии характерны массивность злоупотребления ал­коголем, усиление влечения к нему, преобладание запойных форм пьянства, .быстрое повышение толерантности к алкоголю, а для тревожной депрессии более характерно снижение толерантности к алкоголю и прием спиртного в одиночестве или отказ от его приме­нения. В постинтоксикационном периоде возможно усиление тре­вожных или тоскливых переживаний и повышение суицидального риска. При апато-адинамической депрессии нередко происходит уменьшение тяжести и длителвности запоев, чаще наблюдается эпизодическое употребление или отказ от потребления спиртного, снижение толерантности и умеренная выраженность влечения к алкоголю, при этом больные в большей степени подвержены влия­нию со стороны злоупотребляющих алкоголем окружающих. Пот­ребление спиртного увеличивает тяжесть любой депрессии, что проявляется в углублении гипотимного аффекта, усилении суици­дальных тенденций, затягивании депрессивных фаз и формировании терапевтической резистентности (Leger J.M. с соавт., 1987 и др.).

Периоды воздержания от алкоголя при рекуррентной депрессии, как правило, не являются продолжительными, часто отмечается эпизодическое употребление алкоголя при отсутствии патологичес­кого влечения к нему и сохранении количественного и ситуационно­го контроля (Ойфе И.А., 1990). Обычно больные недопонимают характера природы их заболевания и произвольно обрывают проф­илактическую (нормотимическую или тимоаналептическую) тера­пию сразу после купирования депрессии и запоя. Аффективные колебания способствуют развитию новых алкогольных эксцессов. При сформировавшемся алкоголизме, т.е. сохранении патологичес­кого влечения к алкоголю в межфазовые промежутки, заболевание развивается более прогредиентно и требует проведения активной противоалкогольной терапии (Энтин Г.М., Крылов Е.Н., 1994).

Менее изученным является развитие алкоголизма в рамках дистимии или невротических депрессий, а также других амбулаторно протекающих субдепрессивных состояний различной природы. Вместе с тем, при этих «малых» формах депрессий, часто сочетающихся с тревожной и тревожно-фобической симптоматикой, злоупотребле­ние алкоголем и другие токсикоманические зависимости встречают­ся почти в 3 раза чаще, чем при развернутых («больших») депресси­ях.   Такие   данные,   например,   приведены   в   последнем   отчете Департамента здоровья США Конгрессу (Alcohol and Health, 1993). Феноменология этих депрессивных состояний изучена недостаточ­но. Как правило, это стертые, олигосимптомные атипичные формы без характерных проявлений гипотимного аффекта, но склонные к затяжному течению. Нередко на первый план выходит тревожный аффект или ситуационно мотивированный характер настроения с дисфорическим оттенком, снижение активности, работоспособности, быстрая утомляемость, общая усталость,  повышенная сонливость днем и бессонница ночью, пониженная самооценка, нередко повыше­ние аппетита и увеличение веса тела. При более выраженной депрес­сии отмечаются сужение круга интересов, нарушение способности к концентрации внимания, ангедония, пессимистическая оценка про­исходящих вокруг событий, чувство безнадежности и одиночества, иногда размышления о смерти.  В состоянии опьянения больные могут совершать необдуманные поступки, антисоциальные действия или суицидальные  попытки.  Последние  нередко  носят характер демонстративности и совершаются в отместку по поводу мелких обид. Потребление алкоголя в этих случаях носит прогрессирующий характер с постепенным снижением толерантности и последующим более быстрым развитием всех типичных стадий алкоголизма.

У некоторых больных заболевание характеризуется присоединени­ем более отчетливо выраженной невротической или неврозоподобной симптоматики в виде ипохондрических, астенических, обсессивно-компульсивных и тревожно-фобических расстройств, включая пани­ческие атаки и социальную фобию (Hudson C.J., 1984; Gorman J.M. с соавт., 1984; Шайдукова Л.К., 1988; Leger J.M., Lombertie E.R., 1989 и др.), которые также требуют применения антидепрессантов. Алкоголизация обычно затрудняет диагностику этих расстройств, поскольку маскирует симптоматику. Больные обычно употребляют спиртное с целью облегчить тревожные переживания и особенно тревогу ожидания при агорафобическом синдроме. Симптоматичес­кий, анксиолитический эффект этанола хорошо известен и, по данным некоторых авторов, приближается к таковому у бензодиазепинов (Spreux-Varraux P., 1979). Постоянное употребление алкоголя при частых панических атаках может привести к формированию истинного этилизма. В отличие от депрессии такое развитие чаще наблюдается у мужчин, чем женщин (Reich J., Chaudry D., 1987).

Однако наиболее часто пациенты употребляют алкоголь для купи­рования тревоги при социальных фобиях (в частности, при страхе публичных выступлений, «рюмку для храбрости»). По данным неко­торых исследований такие случаи со сформированным агорафобическим симптомокомплексом составляют до 50% больных алкоголиз­мом (Smail P. с соавт., 1984).

Значительно реже (примерно у 2% больных) алкоголизм развива­ется при обсессивно-компульсивном расстройстве (Spitzer R., Wil­liams J., 1982), хотя в феноменологическом плане нельзя не заметить сходства между этими двумя состояниями (стереотипное, повторяю­щееся поведение, тревожное ожидание, безрезультатная борьба лич­ности с влечением и т.д.). И, наконец, алкоголизм — довольно частое явление при стрессовых расстройствах и нарушениях адаптации, в том числе при посттравматическом стрессовом синдроме, который нередко сопровождается затяжными депрессивными переживания­ми и поведением избегания (Lacoursiere R.B. с соавт., 1980; Weiss K.J., 1985 и др.)» хотя при этих состояниях антидепрессанты имеют ограниченное применение.

В реальных клинических условиях депрессия, тревожно-фобические (невротические) расстройства и алкоголизм часто сопутствуют друг другу и вычленить первичную патологию нередко бывает практически невозможно (Saunders J.В., 1987; Leger J.M., Lombertte E.R., 1989 и др.). Обычно алкоголизм осложняет уже имеющиеся или латентно протекающие аффективные или невротические наруше­ния. У большинства больных эти расстройства и алкоголизм взаимно индуцируют и осложняют друг друга по типу порочного круга.

Основным показанием для применения антидепрессантов у боль­ных алкоголизмом является более менее очерченная первичная депрессия, персистирующая после детоксикации больного не менее 2-4 недель и, следовательно, не связанная с явлениями абстиненции, а также сопутствующие хронические тревожно-фобические или не­вротические расстройства, прежде всего панические атаки, социаль­ные фобии и обсессивно-компульсивное расстройство. Принципы и методика применения антидепрессантов у таких больных в целом соответствует изложенным ранее при депрессиях, дистимиях и тревожно-фобических расстройствах (см. соответствующие главы).

Вместе с тем необходимо отметить, что методически корректных, контролированных исследований по изучению эффективности анти-депрессантов при алкоголизме было выполнено очень незначитель­ное количество (Ciraulo D.A., Jaffe J.H., 1981; Ciraulo D.A. с соавт., 1982; Saunders J.В., 1987; Merikangas K.R., Gelenter C.S., 1990 и др.). Они касались преимущественно трициклических антидепрессантов (имипрамин, амитриптилин, доксепин и нортриптилин) и в подавля­ющем большинстве в них были получены положительные результа­ты, хотя во многих из них тимоаналептическая терапия проводилась на фоне детоксикационных мероприятий, что не исключает возмож­ность установления спонтанной ремиссии. Ингибиторы МАО при алкогольных депрессиях практически не применяются из-за возмож­ности развития тираминовых реакций при употреблении некоторых алкогольных напитков (например, пива или красного вина) и лекар­ственных взаимодействий с препаратами типа дисульфирама (Meyer R.E., 1986; Schottenfeld R.S., 1989).

Первичный выбор антидепрессанта при лечении депрессий у боль­ных алкоголизмом обычно осуществляют в соответствии с феномено­логическим подходом Кильгольца, т.е. при тоскливых и апато-адинамических депрессиях, а также астено-депрессивных состояниях назначают препараты со стимулирующим или сбалансированным действием (имипрамин, пиразидол, вилоксазин, дезипрамин и др.), а при тревожных депрессиях — препараты с седативными свойствами (амитриптилин, тримипрамин, доксепин, фторацизин, миансерин, азафен и др.)- Учитывая сложную психопатологическую структуру тревожно-депрессивных состояний при алкоголизме, нередко сочета­ющихся с абстинентными явлениями и нарушениями сна, наиболее часто применяют седативные антидепрессанты (Райт М.Л., Латаш Л.П., 1981; Тресков В.Г. ссоавт., 1984; Бондарев Р.П., Ерышев О.Ф., 1986; Saunders J.В., 1987; Ойфе И.А., 1990; Shader R.I., 1994; Энтин Г.М., Крылов Е.Н., 1994). Обычно они используются в комплексной противоалкогольной терапии, в том числе при купировании запой­ных состояний и абстинентного синдрома (Шаламейко Ю.В., 1983; Крылов Е.Н. с соавт., 1984; Данилин В.П. с соавт., 1985). Примене­ния антидепрессантов со стимулирующими свойствами в абстинент­ном периоде, по-видимому, следует избегать, т.к. более быстро развивающийся активирующий эффект может временно приводить к усилению тяги к алкоголю.

Трициклические антидепрессанты обычно начинают применять с минимальных доз — 25-50 мг/сут однократно на ночь, постепенно увеличивая дозу на 25-50 мг/сут 1 раз в 2-3 дня. Терапевтические дозы обычно составялют 150-200 мг/сут. В некоторых случаях дозу приходится повышать выше этого уровня, т.к. известно, что алко­голь повышает толерантность к лекарственным препаратам, их метаболизм в организме обычно ускоряется (Saunders J.В., 1987). D.A.Ciraulo (1982), в частности, обнаружил, что концентрация имип-рамина в плазме крови при фиксированных дозах была ниже у больных алкоголизмом, чем в контрольной группе.

В ургентных ситуацяих (например, при выраженной тревоге, глубокой депрессии, суицидальных мыслях, тяжелом абстинентном синдроме и т.д.) темп наращивания дозы антидепрессантов может быть быстрым или препараты могут вводится парентерально, лучше внутривенно капельно, до 100-150 мг/сут. Вместе с тем нужно помнить, что передозировка трициклических антидепрессантов у больных алкоголизмом (особенно при похмельном синдроме) очень опасна, т.к. может привести к быстрому развитию тяжелых побоч­ных явлений и осложнений (коллаптоидное падение артериального давления, холинолитический делирий, кардиотоксические явления, развитие судорожного синдрома). При возобновлении злоупотребления алкоголем терапию трициклическими антидепрессантами лучше прекратить, т.к. возрастает риск потенцирования седативных эффектов и развития кардиотоксических побочных явлений (сердечных аритмий).

В последние годы появилось новое поколение селективных серотонинергических антидепрессантов (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам), лишенных холинолитических, кардиотоксических и седативных побочных эффектов трициклических препаратов, а также позитивно влияющих на сферу влечений (в частности, подавляющих пищевой инстинкт) и агрессивность (т.е. корригирующих аутоагрессивные, суицидальные тенденции и анти­социальное поведение). Их применение у больных алкоголизмом показало, что, помимо редукции депрессивной и тревожно-фобической симптоматики, эти препараты уменьшают тягу к алкоголю и вызывают некоторое снижение (на 20-30%) потребления спиртного (Cottereau J.M., 1989; Naranjo С.А. с соавт., 1987, 1990; Shader R.I., 1994). Любопытно, что это происходит параллельно с уменьшением аппетита и небольшим снижением веса тела. В других исследованиях была обнаружена способность серотонинергических антидепрессан­тов улучшать память и когнитивные функции у больных хроничес­ким алкоголизмом (Weingartner H. с соавт., 1983; Linnoila M. с соавт., 1987; Martin P.В. с соавт., 1989), а также способствовать более быстрому купированию абстинентных явлений (Linnoila M. с соавт., 1987; Cottereau J.M., 1989), в патогенезе которых важную роль, как известно, играет центральная серотониновая недостаточность (Бокий И.В., Лапин И.П., 1976; Нуллер Ю.Л. с соавт., 1981 и др.). Не исключено также, что угнетение алкоголем серотонинергической функции (Davis V., Walsh M.J., 1979; Cottereau M.J. с соавт., 1980; Буров Ю.В., Ведерникова Н.Н., 1985 и др.), о чем уже указывалось выше, играет важную роль в формировании зависимости.

Серотонинергические антидепрессанты применяются в стандарт­ных дозах (см. табл. 1.3). Их эффект развивается более постепенно, чем у трициклических антидепрессантов. Обычно курс терапии составляет 2-3 месяца, но может быть и продолжен в профилактичес­ких целях на более длительный срок, т.к. препараты практически не вызывают побочных эффектов. Вместе с тем систематических кон­тролируемых исследований по уточнению эффективности селектив­ных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессиях и других состояниях у больных хроническим алкоголизмом не проводилось. Их воздействие на различные аспекты алкогольной зависимости нуждаются в дополнительном изучении. Тем не менее, учитывая сказанное и возможность длительного, безопасного приме­нения, серотонинергические антидепрессанты, несомненно, расши­ряют возможности наркологов в комплексной терапии больных алкоголизмом и другими токсикоманическими или наркоманическими зависимостями, особенно как средства по стабилизации ремис­сии и профилактики рецидивов заболевания.

Среди других новых антидепрессантов неплохой эффект при алко­голизме оказывают тианептин (стаблон, коаксил), который по неко­торым данным быстро приводит к редукции депрессивных симпто­мов и дезактуализации патологического влечения к спиртному (Malka R. с соавт., 1992; Иванец Н.Н. с соавт., 1995) и S-аденозилметионин (гептрал, самир), который наряду с тимоаналептическим обладает выраженным гепатопротекторным действием и определенными ноотропными свойствами (см. главу 2.3.3). Это имеет первостепенное значение у больных с алкогольными нарушениями печеночной фун­кции и энцефалопатией.

При необходимости (т.е. при выраженной тревоге и недостаточнос­ти анксиолитического эффекта антидепрессантов) их можно сочетать с транквилизаторами. Но срок их применения должен быть ограни­чен, т.к. при длительном приеме они могут вызывать явления привыкания и способствовать формированию токсикоманической зависимости. Среди бензодиазепиновых препаратов лучше использо­вать альпразолам (ксанакс, кассадан) (Leger J.M., Lombertie E.R., 1989),который оказывает умеренное тимоаналептическое действие и дает прекрасный эффект при тревожно-фобических расстройствах (особенно, при кардиофобиях и панических атаках). Вместе с тем, в период похмелья препарат может вызывать временный эйфоризирующий эффект с усилением влечения к алкоголю (Shader R.I., 1994). Терапевтические дозы альпразолама составляют 1-4 мг/сут. Другим, хорошо зарекомендовавшим себя в лечении алкоголизма транквилиза­тором, является буспирон (буспар), т.к. он не взаимодействует с алкоголем и не вызывает явлений привыкания (см.главу 2.3.3). При этом препарат не только снимает тревогу и удлиняет ремиссию, но и редуцирует депрессивную симптоматику (TollefsonG.D. ссоавт., 1991). При недостаточной эффективности терапии дополнительное бла­гоприятное влияние по стабилизации аффективной сферы, редукции поведенческих расстройств (в том числе снижению уровня агрессив­ности больных и склонности к импульсивным поступкам), уменьше­нию влечения к алкоголю и потенцированию серотонинергических эффектов антидепрессантов могут оказать соли лития, которые при длительном применении оказывают также противорецидивное дей­ствие (Klein N.S. с соавт., 1974; Reynolds CM. с соавт., 1976; БолотоваЗ.Н. ссоавт., 1977;Толстая Н.С. ссоавт., 1980; Бокий И.В., 1983; Guilbert S. с соавт., 1987; Gallant D.M., 1989 и др.).

Таким образом, при адекватном ( прежде всего дифференцированном) применении современные антидепрессанты могут оказать значительную помощь в комплексной терапии больных алкоголизмом и другими токсикоманическими зависимостями. При этом их роль, по-видимому, не ограничивается чисто тимоаналептическим эффектом, хотя эндоморфная депрессия является главным показанием к их назначению. Существенное значение они имеют в терапии тревожных и невротических расстройств (в том числе, панических атак, агорафобии, навязчивостей, ипохондрических образований и т.д.), абстинентных явлений, нарушений сна, сферы влечений и поведения, а также, возможно, оказывают и более глубокое патогенетическое воздействие на тонкие нейрохимические механизмы формирования алкогольной зависимости, в которых принимают участие центральные серотонинергические структуры. В отличие от широко рекомендуемых при алкоголизме бензодиазепиновых транквилизаторов, антидепрессанты не вызывают явлений привыкания и развития токсикоманической зависимости, а новое поколение обладает хорошей переносимостью даже при длительном применении. Вместе с тем следует учитывать, что очень часто неэффективность тимоаналептической терапии связана с нарушениями больными режима ее применения (самопроизвольные отмены, нерегулярный прием, пропуски дозы и т.д.). Поэтому важное значение имеет параллельная психотерапевтическая работа с брльным и, в первую очередь, установление доверительного контакта, а также разъяснение необходимости и контроль за регулярным приемом антидепрессантов.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *