Полипы толстой кишки

Под термином «полип» в строгом смысле подразумевается опухоль слизистой оболочки на ножке. Однако в толстой кишке понятием полип обозначается более или менее округлое образование не только на ножке, но и на широком основании, поверхность которого может быть либо гладкой, либо покрытой ворсинками.
К этой категории могут быть отнесены опухоли как эпителиального, так и неэпителиального происхождения. Наиболее полной на данном этапе классификацией, в которой учтены гистологический характер полипов, степень их склонности к злокачественному перерождению, их количество, является классификация, предложенная В. Л. Ривкиным с соавт. (1969), которая и принята в нашей клинике. Повышенный риск злокачественного перерождения достоверно доказан у неопластических полипов. К этой группе принадлежат аденоматозные и ворсинчатые полипы, а также их аденопапилломатозная смешанная форма. Часто встречаются изменения слизистой оболочки прямой и ободочной кишок, обусловленные воспалением, и так называемые лимфатические полипы, которые в прямой и подвздошной кишках могут иметь характер множественного полипоза. Внешне эти образования выглядят как маленькие выбухания слизистой оболочки, имеющие иногда белесоватый цвет. Здесь речь идет о гиперплазии лимфатических фолликулов подслизистого слоя; слизистая обо­лочка, покрывающая такие «полипы», совершенно не изменена.

В других случаях можно видеть и воспалительные псевдополипы, возникаю­щие вследствие выраженного язвенного процесса в слизистой оболочке толстой кишки, особенно при неспецифическом язвенном колите. Они не являются обычно предраковым состоянием. При хроническом язвенном колите рак раз­вивается главным образом из атрофически измененной слизистой обо­лочки.

Относительно редкие ювенильные полипы относятся к гамартомам, кото­рыми обозначают опухолеподобные пороки развития ортотопных тканей. Они встречаются главным образом в детском возрасте, но могут быть обнару­жены и у взрослых. Ювенильные полипы могут достигать нескольких санти­метров в диаметре, имеют гладкую поверхность. Гамартомами, возможно, являются также и редкие полипы Пейтца — Егерса, которые в рамках этого синдрома наблюдаются чаще в желудке и тонкой кишке, но все же в единичных наблюдениях встречаются и в толстой кишке.

Гиперпластические полипы большей частью имеют небольшие размеры, широкое основание, гладкую поверхность и макроскопически не отличаются от маленьких полипов другого генеза. Они обычно многочисленны и находятся главным образом на верхушках складок слизистой оболочки кишки, иногда могут иметь короткую ножку.

Наиболее частые аденоматозные полипы могут иметь широкое основание или ножку различной длины, размеры их колеблются от нескольких милли­метров до нескольких сантиметров. Поверхность у маленьких аденом гладкая, у больших — дольчатая. Гистологически они состоят из аденоматозноподобной ткани и пролиферированных желез с дифференциацией эпителия различной степени и повышенной вблизи поверхности пролиферативной активностью. Так как поверхностный эпителий в основном малодифференцирован и мало способен к сопротивлению, то такие полипы нередко имеют поверхностные эрозии.

Ворсинчатые полипы, занимающие второе по частоте место, как правило, имеют широкое основание или распластаны по поверхности, но встречаются и образования на ножках. На поверхности их имеются в большом количестве ворсинки, которые проходят до основания слизистой оболочки. Ворсины чаще имеют форму листа и более или менее расчленены. Для одиночных аденоматозных полипов на ножке размером менее 1 см возможность злокачественного перерождения составляет очень небольшой процент.

Развитие аденоматозных и ворсинчатых полипов имеет, видимо, одинако­вый механизм. Эти формы являются как бы крайними для целого ряда пере­ходных, среди которых наиболее часты аденопапилломатозные полипы. Не только аденоматозные, но и ворсинчатые полипы могут иметь ножку, формиро­вание которой происходит пассивно, в зависимости от типа распространения неопластического процесса. Округлая головка аденоматозного полипа более предрасположена к формированию ножки, чем распластанное по поверхности слизистой оболочки ворсинчатое образование.

Частота нахождения полипов в прямой и толстой кишках колеблется от 1 до 51 % в зависимости от метода исследования и контингента больных. Среди всех обследованных нами больных (исключая случаи диффузного полипоза) полипы имели место у 674, т. е. у 22,3 %. Наиболее часто встречаются полипы в возрастных группах от 40 до 70 лет, причем у мужчин несколько чаще, чем у женщин, — в 53,4 и 46,6% соответст­венно.

Все многообразие вариантов локализации обнаруженных полипов мы попы­тались свести в определенные группы. Единичные полипы найдены нами у 58,4%, групповые и множественные — у 41,6% всех обследованных больных. Причем для дистальных полипов, расположенных в пределах достижимости ректоскопа, более характерна единичность поражения.

Из общего количества больных только у 44,9% все полипы могли быть диагностированы при ректороманоскопии. Из 400 больных, которым колоно-скопия была произведена в связи с обнаружением при ректоскопии одного или нескольких полипов, у 107 (26,1%) были обнаружены полипы, расположенные в других отделах толстой кишки, причем у 38 больных полипы, обнаруженные при колоноскопии, имели значительно большие размеры, чем полипы, видимые в ректоскоп.

У 265 больных полипы располагались вне пределов достижимости ректо­скопа и могли быть диагностированы только при ирригоскопии или коло­носкопии. Большинство диагностированных нами полипов (выше пределов достижимости ректоскопа) имело размер менее 1 см, однако у 140 больных полипы были размером 1 см и более, а у 62 больных — от 2 до 5 см.

В группе больных, у которых полипы были размером от 1 до 2 см, рентгено­логическое исследование до колоноскопии было произведено у 53 человек, правильная рентгенологическая диагностика имела место лишь у 25. В группе больных с полипами большого размера предварительное рентге­нологическое исследование было произведено у 45, диагностированы полипы в 28 наблюдениях, еще у 7 больных было заподозрено наличие полипов. При множественных полипах рентгенологически диагностированы все новообразо­вания примерно в 40% всех наблюдений. При множественных полипах с по­мощью рентгенологического исследования зачастую диагностировали только часть из них. У 8 больных после первичного колоноскопического исследования было произведено рентгенологическое исследование и только у 5 из них диагноз был подтвержден, т. е. найдены полипы при ирригоскопии.

Кроме того, еще 73 больных были направлены на колоноскопию с устано­вленными рентгенологически полипами или при веском подозрении на их наличие. У этой группы при эндоскопии не было обнаружено никаких полипозных изменений. Таким образом, для диагностики полипов толстой кишки колоноскопия имеет ведущее значение. Этот метод, конечно, при условии владения техникой его выполнения, знания анатомических особенностей каждого отдела толстой кишки и в первую очередь умения дифференцировать полипозные поражения с другими сходными заболеваниями, дает большую возможность поставить правильный диагноз.

Колоноскопия позволяет не только с довольно большой точностью визуаль­но диагностировать само поражение, но и дать примерную гистологическую характеристику полипа. 1) Гиперпластические полипы встречаются довольно редко. Внешне они представляют собой небольшие округлые выпячивания слизистой оболочки, несколько выбухающие в просвет кишки, довольно плоские. Слизистая оболоч­ка, покрывающая такой полип, не отличается ни по окраске, ни по внешнему виду от окружающей слизистой оболочки.

2) Аденоматозный полип в чистом виде встречается не часто, значительно чаще можно наблюдать смешанные аденопапилломатозные полипы. Поэтому практически речь должна идти об этих типах полипозных изменений. Внешне такой полип представляет собой округлую массу розового или красного цвета с несколько матовой поверхностью вследствие шероховатости ее за счет мелкой дольчатости. Реже полип имеет более темную окраску (до багровой). Поверх­ность его может быть гладкой, блестящей, но при ближайшем рассмотрении можно отметить как бы волнистые полосы, проходящие поперек головки полипа (ворсины). Цвет полипа обычно однородный, но нередко можно от­метить пятнистость его — наличие более темных и плотных участков, а иногда изъязвления, покрытые фибрином или сгустком крови (особенно если незадолго до исследования имело место кровотечение из полипа). Очень часто полипы имеют ножку различной длины и толщины. Ножка обычно белесая, похожа на складку слизистой оболочки, чем она, как правило, и является. Длительно существующие большие полипы могут иметь очень длинную ножку, которая иногда представляется в виде тяжа, разделяющего просвет кишки на две части.

3)  Ворсинчатые полипы и ворсинчатые опухоли имеют одинаковую гисто­логическую структуру, отличаются довольно выраженной неровностью кон­туров, изрезанностью поверхности, особенно при больших новообразованиях на широком основании. Очень часто на этих образованиях и в них самих много светлой тягучей слизи, иногда смешанной с кровью.

Довольно затруднительна дифференциальная диагностика одиночного истинного полипа с доброкачественными новообразованиями другой природы, особенно с воспалительными гипергрануляциями. Воспалительные гипергрануляции возникают обычно в области межкишеч­ного анастомоза после различных резекций, реже после травм (обычно ра­нения слизистой оболочки заживают хорошо). Характерной особенностью ги­пергрануляций является их неправильная бугристая форма, широкое основание и довольно узкая верхушка. Кроме того, эти гипергрануляции обычно имеют разноцветную поверхность: ярко-красные участки чередуются с участками, покрытыми фибринными или некротическими пленками. Гипергрануляции обычно легко ранимы, обильно кровоточат не только при биопсии, но и при осмотре, легко отрываются от места прикрепления. Однако интенсивных кро­вотечений при этом почти не бывает.

Нередко, особенно для неопытных эндоскопистов, значительные трудности представляет дифференцировка баугиниевой заслонки от большого ворсин­чатого полипа. Иногда баугиниева заслонка покрыта гиперемированной ин­фильтрированной слизистой оболочкой, сомкнута, а складка в области сфинк­тера Бузи очень похожа на ножку полипа. Чаще всего подобная ситуация воз­никает при работе с японскими эндоскопами (когда не виден весь просвет кишки) у больных, которые ранее перенесли оперативные вмешательства и у которых нарушены анатомические соотношения: вытянут и фиксирован купол слепой кишки, подвернута восходящая кишка и пр. В таких случаях кратковре­менное наблюдение за функцией заслонки, иногда рентгенологический конт­роль позволяют правильно ориентироваться в этой довольно сложной си­туации.

Иногда полип слепой кишки может симулировать погруженная культя червеобразного отростка после аппендэктомии, особенно если операция произ­ведена сравнительно недавно и имеет место воспалительная реакция в виде гипергрануляций. Дифференцировке в таких случаях помогает биопсия. Но мы имеем одно наблюдение, когда на месте культи червеобразного отростка рас­полагался гистологически доказанный аденоматозный полип.

Следует указать, что тщательное исследование, знание дифференциально-диагностических признаков, сопоставление их с данными клиники и анамнеза позволяют в большинстве случаев правильно трактовать обнаруженные из­менения. Как правило, при больших, высоко расположенных полипах производят множественные биопсии его и гистологический характер полипа может быть в принципе установлен исследованием всех полученных биоптатов. Но с досто­верностью судить о малигнизации полипа по биоптатам нужно с большой осторожностью. Зачастую одна из сторон полипа, где может быть расположен участок малигнизации, оказывается недоступной для биопсийных щипцов. Поэтому достоверное суждение о гистологическом строении полипа и о ма­лигнизации его возможно только после исследования полипа, удаленного це­ликом, или большей его части.

Нами произведены операции удаления полипов у 92 больных в возрасте от 16 до 73 лет, у 7 больных эти вмешательства проводились дважды, с промежут­ком между первой и второй операцией 3 — 6 мес. Все удаленные полипы были подвергнуты гистологическому исследованию. По микроскопическому строению они распределялись следующим образом: аденоматозные с различной сте­пенью атипии эпителия — 33; аденопапилломатозные с различной степенью атипии эпителия — 43; аденопапилломатозные с участками «фокал-карцино-мы» — 3; инвазивная карцинома в полипе — 1; ворсинчатые опухоли — 8; аденокарцинома — 1; воспалительные полипы и опухоли — 5.

Предоперационные результаты гистологического исследования биоптатов в основном совпали с результатами исследования целого полипа. Однако в 2 случаях «фокал-карцинома» была обнаружена только при исследовании це­лого полипа. В наблюдениях, касающихся инвазивной карциномы в полипе и аденокарциномы, при предварительной биопсии щипцами в пробах не было обнаружено элементов злокачественного превращения. Только тотальное исследование удаленных препаратов установило эти изменения. Поэтому при биопсии щипцами следует делать поправку на более выраженные пролифера-тивные изменения. При расположении полипов большого размера выше преде­лов достижимости ректоскопа их точная гистологическая характеристика бы­вает чрезвычайно затруднительной, но следует указать на то, что наиболее частыми симптомами больших полипов были кровотечения различной интен­сивности и периодичности. На это следует обращать особое внимание, так как иногда этих больных длительное время лечат от неспецифического язвенного колита, болезни Крона и пр. Кровотечения при больших полипах не имеют периодичности, редко достигают большой интенсивности, редко вызывают анемизацию.

С увеличением размеров полипа резко возрастает возможность малигниза­ции. Поэтому полипы размером более 1 см следует удалять в надежде преду­предить таким образом возникновение рака толстой кишки. Отсюда следует, что своевременная и точная диагностика полипов толстой кишки — одна из основных задач современной онкологии. И решающая роль в диагностике этих новообразований принадлежит методу фиброволоконной колоноскопии, которая в сочетании с ирригоскопией дает возможность уточ­нить диагноз.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *