Патогенез позднего токсикоза беременных

Этиологическим фактором возникновения позднего токси­коза беременных является наличие плодного яйца, т. е. бере­менности, но это, естественно, является элементарным пред­ставлением. Раскрытию этиологического механизма заболева­ния долгое время способствовала кортиковисцеральная (нейрогенная) теория, разработанная Л. С. Персианиновым, А. П. Николаевым, С. М. Беккером, Н. Л. Гармашевой и др.

В настоящее время все большее признание получает иммуногенетическая теория возникновения поздних токсикозов беременных, суть которой заключается в следующем. У каж­дой беременной женщины имеется наследственно обусловленная (за счет отцовских хромосом X, Y) несовместимость между организмом матери и плодным яйцом. Серологического кон­фликта в связи с этой антигенной несовместимостью в боль­шинстве случаев не происходит из-за наличия барьерной функции плаценты, сенсибилизирующей способности плодного яйца, иммунологической реактивности беременной женщины и др. Поступающие из плодного яйца (плаценты, плодового кровотока) в кровь матери антигенные раздражители (части­цы ворсинок плаценты, клетки крови плода и др.) вызывают сенсибилизацию организма матери с выработкой иммунных антител, которые могут от матери через плаценту попасть к плоду. Если развивается реакция антиген — антитело, т. е. происходит серологический конфликт, то возникают са­мопроизвольный выкидыш, гемолитическая болезнь новорож­денных, анемия беременных, поздний токсикоз беременных. Особенности проявления иммунологического конфликта зави­сят от различных свойств антигенов, вида продуцируемых антител, характера экстрагенитальной патологии у матери и др. Наличие в организме матери фиксированных антител обусловливает на фоне общей реакции преимущественное поражение отдельного органа или группы органов, т. е. «шокогенность» органа.

Такими «шокогенными» органами при позднем токсикозе беременных можно считать почки, печень, головной мозг, легкие, матку. Итак, пусковым механизмом в развитии позднего токсикоза является иммунологи­ческий конфликт между организмом матери и плодным яйцом. Этот конфликт легче возникает при снижении иммунологической чувствительности материнского организма в связи с различными заболевания­ми. Поздний токсикоз почти всегда сочетается и возникает в связи с профессиональной вредностью или заболеванием.

Большое значение в развитии позднего токсикоза имеют анемия, заболевания почек, печени, латентный диабет, ожире­ние, эссенциальная гипертония и другие заболевания, про­изводственные вредности, вредные привычки, психосоциаль­ные факторы, климатические, географические условия, пита­ние, возраст и многое другое. Особого внимания заслуживают юные (до 18 лет) и пожилые (старше 35 лет) роженицы. По­здний токсикоз у них развивается чаще и протекает тяжелее. Поздний токсикоз часто сочетается с соматической, особенно почечной, патологией, и «чистые» токсикозы, по-видимому, отсутствуют, а наблюдаются так называемые «сочетанные» токсикозы.

Выявлена прямая зависимость позднего токсикоза от предшествующих заболеваний почек, протекающих нередко скрыто, без выраженной симптоматики. Наиболее часто токси­коз сочетается с хроническим гломерулонефритом, хрониче­ским пиелонефритом. В связи с гормональными изменениями, снижением тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточни­ков, появлением лоханочно-мочеточниковых и чашечно-лоха-ночных рефлюксов во время беременности обостряется ла­тентный пиелонефрит, оседают бактерии в почках. При обсле­довании родильниц, перенесших поздний токсикоз, у половины обнаруживают органические заболевания почек. На фоне хронического пиелонефрита поздний токсикоз развивается более чем у 80 % больных, проявляется в более ранние сроки, протекает в более тяжелой форме, с изменениями в глазном дне, стойкой гипертензией, большой протеинурией.

Следует подчеркнуть роль нарушений жирового и угле­водного обмена в развитии позднего токсикоза. Известно, что у беременных углеводный обмен нередко извращается (более чем у 10 % отмечается гликозурия), т.е. можно говорить о предиабетическом состоянии материнского организма при беременности. Даже небольшая нагрузка углеводами вызыва­ет гликозурию. Причин гликозурии у беременных несколько: нарушение функции печени, повышение проницаемости по­чечного эпителия для глюкозы, повышение уровня глюкокортикоидов, которые, как известно, вызывают гипергликемию, нарушение инсулинообразовательной функции поджелу­дочной железы под влиянием гормонов плода. Предиабетическое состояние материнского организма может развиться в истинный диабет. Сочетание позднего токсикоза с сахарным диабетом способствует его тяжелому течению, устойчивости к проводимой терапии. В свою очередь, токсикоз также нару­шает углеводный обмен матери и плода.

В последнее время увеличилось число беременных, страда­ющих ожирением. У половины из них избыточная масса сохраняется и после родов. Частота ожирения очень высока у беременных, умерших от позднего токсикоза. При этом про­исходит усиленное отложение жира, которое сопровождается повышением содержания липидов в плазме, более высоким при токсикозе и еще более высоким при поражениях печени у беременных. При беременности увеличивается содержание в плазме нейтрального жира (на 44 — 172 %), жирных кислот (на 30 — 117%), общего холестерола (на 40 — 150%), сво­бодного холестерола (на 20 — 113%), фосфолипидов (на 20 — 160 %).

Повышение уровня липидов крови при беременности свя­зывают со следующими факторами: превышением энергетиче­ской ценности пищи над расходом энергии, изменениями в углеводном обмене, перераспределением запасов жира с от­ложением его в подкожной клетчатке, нарушением функции печени. При ожирении чаще наблюдаются такие неблагоприятные исходы родов, как аномалия родовых сил, необходимость оперативного родоразрешения, патологическая кровопотеря, возрастает процент послеродовых септических  осложнений.

Избыточное питание способствует увеличению числа рож­дений детей с массой более 4 кг. За последние три десятилетия число таких детей увеличилось почти в 3 раза — с 6 % до 16 %. Однако лишь 14 % из общего количества «крупных» детей имеют правильное соотношение массы и роста, а у остальных упитанность была чрезмерно повышена. Исследо­вания энергетической ценности рациона матерей, у которых новорожденные были большой массы, показали, что она была на 4,184 кДж (1000 кал и более) выше необходимой, главным образом за счет жиров и углеводов, наряде с уменьшенным количеством белка.

В патогенезе позднего токсикоза ведущим является генерализованный сосудистый спазм. При позднем токсикозе происходят изменения в системе ренин — ангиотензин — альдостерон. Она играет важную роль в регу­ляции водно-электролитного обмена и поддержании нормального артериального давления. Острая недостаточность крово­обращения, гипотония, дегидратация, гиповолемия всегда сопровождаются активацией ренина и ангиотензина, которые стимулируют секрецию альдостерона. Это способствует повы­шению периферического сосудистого сопротивления и, следо­вательно, поддержанию артериального давления на нормаль­ном уровне. Во время беременности активность этой системы повышена   даже   при   нормальном   артериальном   давлении.

Ведущее звено в патогенезе позднего токсикоза — стойкий спазм сосудов — определяет все последующие патофизиоло­гические изменения: нарушение периферического кровообра­щения, развитие хронического синдрома ДВСС, усиление проницаемости сосудистой стенки с потерей плазмы, белков и электролитов и как следствие этого — гиповолемию, ишемическую дистрофию миокарда.

Многочисленные исследования показали, что у беременных с поздним токсикозом отсутствует прирост или резко снижен ОЦК и особенно объем плазмы. Если у здоровых беременных ОЦК увеличен на 1000 — 1400 мл по сравнению с небеременны­ми женщинами, то у рожениц с поздним токсикозом этот прирост составляет только 400 — 800 мл.

При гиповолемии возникает несоответствие между емко­стью сосудистого русла и ОЦК. Это приводит к нарушению взаимоотношений между величиной сердечного выброса и об­щим периферическим сосудистым сопротивлением. Степень снижения сердечного выброса и увеличения общего перифери­ческого сосудистого сопротивления зависит от тяжести позд­него токсикоза: при легкой — минутный выброс снижен в среднем на 6,5 %, систолический — на 11,5 %, общее пери­ферическое сосудистое сопротивление увеличено на 35,5 %. При тяжелой форме позднего токсикоза эти изменения дости­гают соответственно 12,5 %, 20 % и 70 % по сравнению со здоровыми беременными женщинами.

Стойкое повышение периферического сосудистого сопро­тивления происходит на фоне усиления активности системы ренин — ангиотензин — альдостерон, способствует стазу кро­ви в капиллярах и нарушению микроциркуляции, развитию гипоксии, метаболического ацидоза и дистрофических измене­ний в паренхиматозных органах. Капиллярный кровоток ста­новится прерывистым, наблюдаются прогрессирующая агре­гация эритроцитов и заполнение ими концевых капилляров. Агрегаты эритроцитов опутывают нити фибрина, формируя сладжи. Формирование сладжей увеличивается при дальней­шем снижении скорости кровотока, повышении вязкости кро­ви, усугублении метаболического ацидоза. Известно, что вязкость крови возрастает во время беременности, чему спо­собствует свойственная беременности гиперкоагуляция и, в частности, гиперфибриногенемия. Фибриноген, являясь бел­ком большой относительной молекулярной массы, помимо повышения вязкости крови, способствует снижению скорости кровотока. В результате некоторые объемы эритроцитов выхо­дят из активной циркуляции, формируя объемы медленно циркулирующих и нециркулирующих эритроцитов. Осмотиче­ская резистентность эритроцитов меняется, происходит их лизис с высвобождением кровяного тромбопластина и после­дующим развитием ДВСС. Таким образом, в силу физиологи­ческой гиперкоагуляции, продолжительного сосудистого спаз­ма при позднем токсикозе неизбежно развивается хроническая форма синдрома ДВСС, что подтверждают также тромбоцитопения и другие изменения крови. Отмечена прямая зависи­мость между нарушением в системе гемокоагуляции и за­держкой внутриутробного развития плода.

В случаях развития острого синдрома ДВСС на фоне позднего токсикоза он протекает с большим потреблением факторов свертывания: число тромбоцитов уменьшается до 115 000, концентрация фибриногена снижается до 1,6 г/л (160 мг %). Одновременно на фоне токсикоза менее значи­тельно активируется система фибринолиза. Резкая тромбоцитопения у беременных с токсикозом наблюдается при за­держке роста плода. Это обстоятельство можно объяснить хроническими нарушениями периферического кровотока, в том числе развитием хронического синдрома ДВСС в системе маточно-плацентарного кровообращения.

Развитие ДВСС наблюдается прежде всего в сосудах паренхиматозных органов. Ряд авторов, вызывая в экспери­менте ДВСС, добивались повреждения паренхиматозных ор­ганов, сходного с таковым при эклампсии. Происходит отло­жение тромбов в сосудах в сочетании с кровоизлияниями в печени, почках, легких, головном мозге, матке, плаценте. Нарушения центрального и периферического кровотока обус­ловливают изменения, приводящие к ухудшению функции внутренних органов. Гиповолемия, хронические нарушения периферического кровотока, хроническая гипоксия, наруше­ния метаболизма сердечной мышцы существенно влияют на их функцию.

Возникающие изменения гемодинамики приводят к тому, что адекватное кровоснабжение тканей при токсикозе может быть достигнуто лишь увеличением частоты сердечных сокра­щений. Степень тахикардии прямо пропорциональна тяжести токсикоза, и она наиболее выражена при эклампсии. В момент эклампсического припадка систолическое артериальное давле­ние может повышаться более 29,3 кПа (220 мм рт. ст.), диастолическое снижается до 1,33 кПа (10 мм рт. ст.). Частота сердечных сокращений достигает 300 в 1 мин. Изменения работы сердца в связи с нарушениями микрокровотока в сер­дечной мышце настолько характерны, что ряд авторов выдели­ли «ишемическую кардиопатию» при поздних токсикозах беременных как отдельную форму заболевания.

Изучение состояния печени при позднем токсикозе в первую очередь выявило снижение уровня общего белка в плазме и его некоторых фракций. Это связано не только с нарушением синтеза белка в печени, но и с повышенной проницаемостью сосудистой стенки и, следовательно, увели­ченной потерей белка во внесосудистое пространство, с проте-инурией. Однако нет четкого параллелизма между тяжестью заболевания и степенью гипопротеинемии. При отеках, нефро-патии II степени, нефропатии III степени и сочетанном токси­козе концентрация общего белка составляет 56 — 60 г/л (5,6-6 г %). Гипоальбуминемия больше выражена при тяжелых формах токсикоза. Отмечен параллелизм между нарастанием тяжести токсикоза и повышением концентрации а-глобулинов. Независимо от тяжести заболевания происходит увеличение содержания р-глобулинов и снижение у- глобулинов.

Изучение пигментного обмена у беременных с токсикозом показало, что независимо от тяжести заболевания уровень билирубина не повышается. Неблагоприятен прогноз при полном исчезновении из крови моноглюкуронидбилирубина. В этих случаях отмечены большой процент преждевре­менных родов, высокая перинатальная смертность.

Поздний токсикоз беременных, как правило, сопровожда­ется тяжелым нарушением функции почек. Однако до настоящего времени не решен вопрос об их специ­фичности. Как показали исследования, изменения в почках при токсикозе сходны с таковыми при гломерулонефрите. Повреждения почек при токсикозе не специфичны. Они свой­ственны другим заболеваниям, что позволяет считать токсикоз заболеванием, развившимся на фоне имеющейся почечной патологии, которая до беременности не проявлялась.

Так как почки участвуют в регуляции гомеостаза, то очевидно, что нарушение их функций способствует изменению КОС. У здоровых беременных женщин, как правило, показате­ли КОС не изменены. Интенсивное накопление недоокисленных продуктов обмена происходит только во время родов. Изменения КОС в сторону ацидоза при позднем токсикозе беременных отмечены многими авторами. Ацидоз может быть компенсированным во время беременности и усугубиться в процессе родового акта, когда усиливаются обменные про­цессы в связи с мышечной нагрузкой. В раннем послеродовом периоде у родильниц с поздним токсикозом сдвиг в сторону метаболического ацидоза становится еще более выраженным. При позднем токсикозе характерны нарушения водного обмена. При нормальной беременности про­исходит увеличение ОЦК и объема внеклеточной внесосудистой жидкости. Общее увеличение объема внеклеточной жид­кости к концу беременности приближается к 5 л, т. е. составля­ет половину физиологического прироста массы и зависит от многих причин, главными из которых являются снижение клубочковой фильтрации в почках, повышение проницаемости сосудистой стенки, снижение коллоидного давления крови, повышение концентрации натрия в плазме. У больных параллельно нарастанию тяжести токсикоза снижается концен­трация кальция. Одновременно наблюдается уменьшение кон­центрации магния. Этими обстоятельствами можно частично объяснить «судорожную готовность» беременных с тяжелой формой токсикоза.

Следующим «шокогенным» органом при поздних токсикозах беременных являются легкие. При тяжелых формах этого заболевания неизбежно развитие острой дыха­тельной недостаточности. Патогенез ее многообразен, но веду­щим моментом остаются длительные нарушения гемодинами­ки в артериолах и капиллярах легких. Стенки сосудов стано­вятся более проницаемыми, что приводит к интерстициальному отеку или развитию «мокрого», «тонущего» легкого. Имеют значение и нарушения сердечной деятельности с развитием в тяжелых случаях левожелудочковой недостаточности; нако­нец, наркотическая «депрессия» и нарушения трахеобронхиальной проходимости в результате регургитации.

Изменения в центральной и перифериче­ской нервной системе при позднем токсикозе бере­менных варьируют от лабильных, нестойких в легких случаях заболевания до глубоких и стойких при тяжелых формах. Генерализованный спазм артериол захватывает и мозговые сосуды, что вызывает местные внутримозцовые нарушения микроциркуляции, гипоксемический отек мозга, клинически проявляющиеся в постэклампсической коме. Быстрое и «вне­запное» повышение внутричерепного давления обусловливает появление судорожного синдрома при эклампсии.

Неврологическое обследование беременных с поздним ток­сикозом выявляет различные нарушения вегетативной иннер­вации. Происходит прогрессивное угнетение функций симпатического отдела и повышение возбудимости парасимпатиче­ского отдела вегетативной нервной системы, наблюдается поражение стволовой части головного мозга. При тяжелых формах заболевания вегетативно-сосудистые расстройства приобретают стойкий характер и в дальнейшем могут форми­роваться в самостоятельное патологическое состояние — ди-энцефальный синдром.

«Ш окогенным» органом при позднем токсикозе беременных является также матка. В силу наруше­ния тканевого кровотока в матке наблюдаются дистрофические процессы в миометрии, которые при применении некоторых лекарственных веществ (сульфата магния) ухудшают ее со­кратительную способность, приводят к слабости родовых сил, гипотоническим кровотечениям.

При позднем токсикозе в результате локального синдрома ДВСС в маточно-плацентарной системе кровообращения про­исходит преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты. Это является не случайным, а закономерным явлением. Маточно-плацентарная апоплексия способствует переходу хронической формы синдрома ДВСС в подострую или острую с последующим возникновением массивного крово­течения.

При позднем токсикозе в патологический процесс вовлека­ется ткань плаценты. Физиологическое старение плаценты при токсикозе возникает в более ранние сроки, носит диффузный характер, захватывая мелкие ворсины. При непродолжитель­ном токсикозе эти изменения носят характер острых рас­стройств, при длительном течении — развиваются явления фиброза и некроза. Хроническая недостаточность плаценты приводит к рожде­нию гипотрофичных детей, острая — способствует возникно­вению внутриутробной гипоксии плода.

Средняя масса новорожденных и плацент у здоровых рожениц составляют 3321 и 653 г, у рожениц с длительным тяжелым поздним токсикозом — соответственно 2353 и 471 г. Резорбционная поверхность ворсин плаценты при нор­мальной беременности составляет в среднем 13,52 м2, при легкой форме токсикоза — 9,74 м2, при средней тяжести и тя­желом токсикозе — 6,42 м 2. Масса плаценты в среднем быва­ет соответственно 605, 490 и 369 г. Неблагоприятно отражается на функции плаценты дли­тельность токсикоза. При этом в плаценте увеличивается количество бессосудистых, склерозированных, фибриноидно-измененных ворсин, ворсин с некротически измененным синци­тием.

Так как в равной мере нарушены все функции плаценты, то очевидно, что, оценивая одну из них, можно судить о состоянии других, т. е. можно прогнозировать состояние внутриутробного плода. На этом принципе основаны методы оценки жизнедеятельности внутриутробного плода по секреции и экскреции гормонов, синтез которых осуществляется плацентой или при ее участии. Указанные изменения в организме женщины при позднем токсикозе выражены, естественно, больше в тяжелых случаях заболевания, особенно в конечной стадии — эклампсии, в какой бы форме она ни проявлялась (судорожной или коматозной). Смертельный исход при эклампсии может быть обусловлен различными причинами: фибрилляцией и гипоксической остановкой сердца, нарушением мозгового кровообращения вплоть до внутричерепных кровоизлияний, отеком легкого, аспирацией желудочного содержимого (в том числе в связи с регургитацией), способной привести к острой дыхательной недостаточности.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *