Патогенез опорных клинических симптомов злокачественных опухолей

Клиническая симптоматика злокачественных опухолей многообразна, она зави­сит от многих факторов: анатомической локализации, типа роста, распространеннос­ти процесса, наличия сопутствующих заболеваний и т.д. В имеющихся руководствах и монографиях семиотика злокачественных опухолей отдельных локализаций обычно описывается без определенной системы, что не только не нацеливает на диагностику «малых форм» опухоли, но и представляет сложность для запоминания.

Ряд опытных педагогов — профессора А.А.Шайн (2002), В.Г.Черенков (2005) путем анализа и обобщения прямых и косвенных проявлений новообразователь­ного процесса, его физических и биологических особенностей выделили шесть клинических феноменов или «опорных» симптомов, которые являются патогене­тической основой наиболее информативных симптомов злокачественных опухо­лей различных органов и по сути дела служат «ключами» для распознавания опухо­лей. При этом для каждого феномена дано оригинальное обозначение, что позволяет получить обобщенный «клинический портрет» развивающейся опухоли. Следует отметить, что в каждом конкретном пациенте эти феномены проявляются не сра­зу и не все. В зависимости от локализации и формы роста, индивидуальных осо­бенностей опухоли и организма на первый план в одних случаях будут высту­пать два, в других три, даже все шесть. Несомненно одно: ни один из них нельзя оставлять без внимания.

Ниже рассмотрим каждый феномен или опорный симптом в отдельности. В даль­нейшем при изложении вопросов частной онкологии будут описаны их клинические проявления.

  1. Феномен наличия опухолевидного образования.

Наличие видимого или прощупываемого опухолевидного образования являет­ся наиболее достоверным признаком злокачественного новообразования. К при­знакам, вызывающим подозрение на малигнизацию относят: появление «зернис­тых» участков типа очаговых возвышений, эрозии на фоне дисплазии (лейкопла­кии, эритроплакии), полиповидных разрастаний, атрофически-гипертрофических и воспалительных состояний слизистой, легкую кровоточивость при контакте, от­сутствие тенденции к заживлению. При таких случаях решающим критерием ус­тановления ранних форм рака являются результаты прицельной биопсии.

Малые формы рака на поверхности слизистых оболочек и кожных покровов ха­рактеризуются в основном двумя типами роста.

I munбляшковидный рак, при котором опухоль слегка выбухает, она сферичес­кой формы или неровной поверхности, в виде площадки или углублением в центре с появлением дополнительных разрастаний, розовато-серого цвета, а на коже с перла­мутровым отблеском по краям и более плотной консистенцией, чем окружающие ткани. В полом органе очаг опухолевого роста располагается в слизистой и в подсли-зистом слое и характеризуется возвышением, утолщением стенок, сглаженностью складок и плотностью.

II язвенный, с подрытыми углублениями и неровными краями. Напо­минает трещину или пептическую язву; форма в чистом виде встречается только на первых этапах клинического проявления. Характеризуется неоднородной консис­тенцией, хрупкостью и кровоточивостью. В паренхиматозных и неполых органах факт наличия малых форм (до 2 см) в зависимости от локализации может быть установлен с помощью рештено-радиологической, ультразвуковой аппаратуры и даже пальпаторно (молочная железа). На рентгенограммах определяются харак­терные лучистые контуры, называемые «coronamaligna». Выраженные клиничес­кие формы рака полых органов разделяют на четыре типа: экзофитная (в просвет полого органа), эндофитная (язвенная), инфильтративная, смешанная (блюдцеобразная). Такое деление в наибольшей степени соответствует новообразованиям желу­дочно-кишечного тракта, среди которых удается достаточно четко разграничить все четыре разновидности опухоли. Иная картина наблюдается в паренхиматозных органах, таких как молочная железа, легкое, печень, поджелудочная железа. Экзофитные опухоли представляют собой округлые узлы, четко отграниченные от ок­ружающих тканей. Прощупать можно их в молочной железе и на передней по­верхности печени, в единичных случаях — в почках и поджелудочной железе.

Другие три разновидности рака являются наиболее сложными для диагностики. Они характеризуются преимущественным ростом в подслизистом слое с охватом слизистой оболочки. При эндоскопии и рентгенологических исследованиях выявляют­ся: сглаженные или «застывшие», регидные складки, отсутствие перистальтики, су­жение просвета полого органа, утолщение стенок, потеря подвижности, выраженная плотность. Например: в легких — перибронхиальная форма, в молочной железе — отечно-инфильтративная и панцирная, в печени — диффузная или цирроз-рак; при присое­динении инфекции — пневмониоподобный рак легкого, маститоподобный или кистоподобный рак молочной железы со всеми признаками воспалительного процесса.

Таким образом, феномен наличия опухолевидного образования и его признаки на разных этапах развития опухоли могут быть явными или скрытыми, проявляться под «маской» других заболеваний, устанавливаться прямо или косвенно, визуально и паль­паторно, с помощью инструментально-эндоскопичских, рентгено-радиологических и других современных методов исследования.

  1. Симптом нарушения функции, обусловленный феноменом обтурации, который наблюдается при раке большинства полых и некоторых паренхиматозных органов. Он обусловлен постепенным сужением или сдавлением просвета трубчато­го органа растущей опухолью. Симптомы, обусловленные феноменом обтурации, не­редко являются ведущими в клинической картине заболевания. В различных органах он проявляется неодинаково. Например, сужение с последующей обтурацией расту­щей опухолью просвета пищевода приводит к дисфагии (вначале кратковременной, функциональной, затем — постоянной, органической). Нарушение проходимости брон­ха при центральном раке легкого постепенно ведет к гиповентиляции, затем к ате­лектазу и одышке. Сдавление общего желчного протока опухолью головки поджелу­дочной железы или мочеиспускательного канала вызывает соответствующие симп­томы нарушения проходимости путей (механическую желтуху, острую задержку мочи). Сужение просвета левой половины толстого кишечника — к обтурационной кишечной непроходимости, выходного отдела желудка — к стенозу привратника и затруднению пассажа пищи к 12-перстной кишке.

Типичным для рака является постепенное нарастание симптомов нарушения функции органов, обусловленных феноменом обтурации. Однако из этого правила бывают исключения. Иногда непроходимость наступает внезапно, затем она мо­жет временно восстанавливаться. Внезапность появления непроходимости часто обусловлена спазмом стенки органа на фоне имеющейся опухоли, а временное частичное или полное восстановление бывает при распаде опухоли/ликвидации сопутствующего спазма или воспалительного отека слизистой.

Степень выраженности симптомов зависит от формы роста опухоли. Существует закономерность: в трубчатых органах большого диаметра нарушение проходимос­ти долго не наступает, а при узком диаметре органа (в бронхах, желчных путях) к обтурации чаще приводят экзофитные опухоли. Учитывая изложенное, нужно при­держиваться правила: при наличии даже временного нарушения функции органа -думать о раке.

  1. Симптом нарушения функции органа, обусловленный феноменом комп­рессии, который обусловлен сдавлением опухолью нервных стволов, окружающих орга­ны и ткани. Он проявляется двояко: болевыми ощущениями и нарушением функции орга­на. Наиболее характерны болевые ощущения. Боль возникает не сразу. Опухоли неболь­ших размеров не вызывают компрессии и боли. Боль появляется при увеличении разме­ров и прорастании или сдавлении нервных окончаний. Он развивается постепенно. Внача­ле это мало ощутимое чувство дискомфорта, с течением времени боль усиливается, больной ощущает её постоянно, в далеко зашедших случаях — нестерпимой.

Частота болевых ощущений при разных злокачественных опухолях неодинакова. При раке поджелудочной железы, аноректального отдела прямой кишки, костных саркомах — симптом болевых ощущений является ведущим. Реже болевые ощуще­ния возникают при центральном эндобронхиальном раке легкого, пищевода и наруж­ных органов. При раке правой половины ободочной кишки боль, обусловленная комп­рессией, встречается относительно часто. Она связана с прорастанием опухоли в нервные стволы забрюшинного пространства. В то время острая боль левой полови­ны ободочной кишки обусловлена частичной или острой кишечной непроходимос­тью, являющейся выражением феномена обтурации.

  1. Синдром патологических выделений, обусловленный феноменом дест­рукции, который проявляется кровянистыми, гнойными и слизистыми выделениями, включая профузное кровотечение. Он наблюдается при всех формах рака, однако наибо­лее характерно для экзофитных опухолей. Быстрый рост опухоли и несовершенство сосу­дистой архитектоники, не успевающей за ее ростом, приводит к нарушению питания, недостаток питания ведет к некрозу, некроз — к изъязвлению, изъязвление — к кровоточи­вости и присоединению инфекции. Последняя способствует выделению слизи и гноя.

Патологические выделения наблюдаются и при эндофитных и инфильтратив-ных формах рака, но в более поздних стадиях. В таких опухолях преобладает строма над паренхимой. Они со всех сторон окружены нормальной тканью и от неё забирают питательные вещества. В результате при этих формах рака, в пер­вую очередь, удается констатировать атрофию стенок органа, приводящую к су­жению, стенозу, втяжению, умбликации, а в дальнейшем и к уменьшению всего органа в размерах, что, в частности наблюдается при панцирной форме рака мо­лочной железы и скиррозной форме рака желудка.

Кровотечение, как правило, бывает небольшим, периодическим. Клинически та­кая потеря крови может проявляться бледностью кожных покровов, головокружением. Нередко кровь бывает скрытой, что требует лабораторного её выявления. Кровь в кале может быть при раке пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки, прожилки крови и кровохарканье — при раке легких, явная или скрытая гематурия — при раке почек и мочевого пузыря. Кровянистые выделения (цвета мясных помоев) из поло­вых путей — типичный симптом рака шейки и тела матки. Слизистые, гнойные и гнойно-кровянистые выделения обычно появляются при распаде опухоли и характе­ризуют выраженные формы рака.

Учитывая изложенное, следует придерживаться правила: при наличии даже одно­кратных кровянистых выделений необходимо заподозрить наличие злокачественного новообразования и тщательно исследовать соответствующие органы.

  1. Синдром или феномен общей интоксикации, который обусловлен био­химическими сдвигами, проявляется разнообразными клиническими симптома­ми. Установлено, что злокачественная опухоль ведет к нарушению обмена ве­ществ. Страдает белковый и углеводный обмен, происходят значительные нару­шения ферментативного процесса и гормонального баланса, если присоединяет­ся инфекция, возникает быстро проходящая или длительная лихорадка. Интокси­кация, вызванная нарушением обмена, присоединением распада и инфекции, про­является разнообразными клиническими симптомами, из которых наиболее ти­пичные — общая слабость, потеря аппетита, похудание, длительная субфебрильная температура, что является основанием для обращения больного за лечебной помощью. Выраженность этих симптомов возрастает с увеличением массы опу­холи, поэтому они более характерны для далеко зашедших форм рака. Развитие этого феномена происходит постепенно: от едва заметной утомляемости, потери аппетита до выраженной слабости и потери веса, интоксикации. Появление поте­ри веса и кахексии у больных со злокачественными новообразованиями объясняется метаболическими особенностями роста. В растущей опухоли обмен веществ всегда усилен, что связано с высокой интенсивностью деления клеток, необходи­мым условием, для которой является усиленное потребление глюкозы — для энер­гообразования, аминокислот — для построения компонентов белка, липидов и хо­лестерина — для синтеза клеточных мембран. Кроме того, при больших новообра­зованиях наступает распад, проявляющийся синдромом неспецифической эндо­генной интоксикации, вызванной наличием большой массы некротического субстрата опухоли, которая всасывается в кровяносное русло. Вышеизложенное вызывает общую интоксикацию организма онкологического больного.

Наиболее полно данный феномен описан А.И.Савицким в 1947 году, объединив все симптомы общей интоксикации в синдром «малых признаков». Конечно, выяв­ление этого синдрома не решает проблемы ранней диагностики, но наличие его позволяет врачу выработать принципиальную тактику: не искать клиники «больших симптомов», а при малейших сомнениях в диагнозе провести углубленное обследо­вание пациента.

Синдром общей интоксикации характерен для опухолей внутренних органов. Он наиболее выражен при раке желудка, поджелудочной железы и печени, так как он связан с нарушением желудочного и кишечного пищеварения. Он наблюдается при раке пищевода, легкого, но большей частью отсутствуют при раке матки, молочной железы и кожи.

  1. Паранеопластические симптомы, под которыми понимают клинические про­явления со стороны органов и тканей, возникающие в результате опосредованного (биохимического, гормонального, иммунологического и наследственного нарушений по доминантному типу) влияние злокачественного процесса на органы и ткани (В.Г.Черенков, 2005). Поскольку паранеопластические симптомы возникают вследствие про­явлений опухолевой болезни, то знание их может дать в клиническом отношении очень важную информацию. В раде случаев они могут проявляться задолго до клинической фазы развития опухоли.

Наиболее приемлема следующая классификация паранеоплазий по типическим признакам: кожные, эндокринные, гематологические, костные, нейромышечные, им­мунологические и др. Различают облигатные, факультативные и неспецифические виды паранеоплазий. Так, при опухолях внутренних органов нередко наблюдаются анемии, не связанные с кровотечением, а недостаточностью фактора Кастла (при раке желудка), коагулопатии, гемморагический диатез, тромбофлебита (при раке под­желудочной железы).

Примером классического паранеопластического дерматоза являются сосочково-пигментная дистрофия кожи (синдром Пейтц-Эйгерса), которое в 60-100% случаев указывает на рак желудочно-кишечного тракта. Акрокератоз Базекса наблюдается при раке гортани, легких, пищевода, клиническая картина которого характеризуются появлением на пальцах или подошве, кончике носа или по краю ушных раковин пятни­сто-чешуйчатых зудящих очагов.

К специфическим проявлениям паранеоплазий относят эндокринные наруше­ния, вызванные действием продуктов метаболизма опухоли, секрецией гормонов и медиаторов. Так, усиленное выделение АКТГ наблюдается при опухолях лег­ких и средостения с развитием синдрома Кушинга, гастрина — при опухолях подже­лудочной железы. Основные нейро-эндокринные синдромы связаны с секрецией сертонина, гастрина, АКТГ. Карциноидный синдром развивается при карциноидах, секретирующих серотонин. Этот синдром характеризуется сосудистыми рас­стройствами, бронхоспазмом, диареей, бактериальным эндокардитом, сопро­вождающим лихорадкой. Многие опухоли приводят к нарушению специфичес­ких функций организма. Наиболее это ярко проявляется при опухолях желез внут­ренней секреции и органов кроветворения. Так, опухоли гипофиза характеризуют­ся признаками общего ожирения, угасанием половых функций, инволюцией поло­вых органов и молочных желез.

Гематологический паранеопластический синдром у больных со злокачествен­ными опухолями проявляется тромбозами, мигрирующим тромбофлебитом, тром-ботической микроангиопатией, в развитии которых определенное значение имеет нарушение факторов свертывания крови в сторону гиперкоагуляции, что нередко приводит к отложению фибрина в стенке сосудов, тромбообразованию, эмболизации сосудов опухолевыми клетками. К факторам риска тромбообразования у онкологических больных можно отнести и диспротеинемию, проявляющуюся сни­жением содержания альбуминов и увеличением альфа- и гамма-глобулиновых фракций.

Следует отметить, что некоторые симптомы паранеоплазий могут сопутствовать неонкологическим заболеваниям. Например, симптом «барабанных палочек», чаще развивающийся при нагноительных заболеваниях легких, у 20-30% больных наблю­дается и при раке легких.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *