Основные принципы диагностики злокачественных новообразований

Диагностика злокачественных новообразований является основной проблемой в организации противораковой службы, так как эффективность лечения онкологичес­ких больных и прогноз определяются, в первую очередь, своевременной диагности­кой заболевания, определением границ распространения опухоли и адекватными ле­чебными мероприятиями.

Основным принципом в развитии современной клинической онкологии является стремлением к выявлению злокачественных новообразований на раннем этапе их развития, что может привести к успеху.

Известно, что злокачественные новообразования на начальных стадиях протека­ют бессимптомно или с еле заметными проявлениями, не вызывая тревоги как у больного, так и у врача, поэтому выявление новообразования в доклиническом периоде и в начале клинического проявления крайне затруднительно. Современные методы позволяют диагностировать злокачественную опухоль в доклиническом периоде, т.е. в стадии О «carcinoma in situ» до начала лечения. Однако, как правило, она является находкой при морфологическом исследовании биоптатов.

Диагностика злокачественной опухоли в стадии «carcinoma in situ» пока доступна для опухолей визуально-доступной локализации, а в отдельных случаях является на­ходкой при эндоскопическом исследовании внутренних органов (пищевода, желудка, легких, мочевого пузыря). В связи с этим многие онкологи считают, что в настоящее время нельзя приравнивать раннюю диагностику рака внутренних органов только на выявление «carcinoma in situ», а все усилия должны быть направлены на выявление злокачественных опухолей в стадии Тг_2N0M0, когда нет распространения на сосед­ние анатомические структуры, а наличие местных и отдаленных метастазов мало­вероятна. Такая опухоль может проявляться клинически и выявляться с помощью современных методов диагностики.

Своевременное выявление злокачественных опухолей соответствует стадии раз­вития опухоли, при которой выполнимо специальное радикальное лечение, но нет уве­ренности в отсутствии макро- и микрометастазирования (T-N-M0). При этой ста­дии могжет быть излечено значительное число больных.

Основную ответственность за раннее и своевременное выявление злокачествен­ных опухолей несут врачи лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и медико-санитарной части (МСЧ). До сих пор остается справедливым положение, высказан­ное много лет назад Н.Н.Петровым: «Судьба больного раком зависит от того врача, к которому он впервые обратился». Таким образом, ранняя и своевременная диагнос­тика злокачественных опухолей зависит в первую очередь от работы поликлиничес­кого звена общей лечебной сети.

Некоторые особенности развития злокачественных опухолей создают определен­ные трудности на пути их своевременного выявления. Эти особенности преимуще­ственно связаны с локализацией опухоли в органах и клинической симптоматикой. Так, при локализациях, так называемых визуальных локализаций, задача раннего и своевременного выявления злокачественных опухолей вполне осуществима. Это в первую очередь зависит от правильной организации работы смотровых кабинетов, участковых и цеховых врачей. Значительная трудность распознавания опухолей внутренней локализации заключается в том, что не существует симптомов стро­го патогномичных для злокачественных опухолей в ранних стадиях их развития. У таких больных злокачественные опухоли чаще возникают на фоне фоновых и предраковых заболеваний. Таким образом, особенности локализации, скудности симптоматики создают объективные трудности в деле раннего и своевременного распознавания злокачественных опухолей. В настоящее время наиболее эффек­тивная система выявления больных включает в себя следующие этапы: 1) актив­ное выявление больных среди людей, считающих себя здоровыми; 2) выявление больных опухолями среди людей, обращающихся к врачу с разными жалобами; 3) уточняющая диагностика опухолевых заболеваний. Первые два этапа осуще­ствляются врачами общей лечебной сети, а к компетенции онкологов относится уточняющая диагностика.

Еще в 1974 году СИ. Сергеев предложил делить все формы злокачественных опухолей по признаку вероятности их активного выявления на три группы:

Первая группа — опухоли, в отношении которых имеются хорошо разработанные и достаточно апробированные методы раннего и своевременного выявления. К ним относятся рак кожи, губы, полости рта, шейки матки, молочной железы, перифери­ческий рак легкого, рак прямой кишки и др. Выявление злокачественных опухолей указанных локализаций в настоящее время является прежде всего вопросом орга­низационным, а решение этого вопроса зависит от повышения онкологической квали­фикации врачей общей лечебной сети в деле выявления начальных стадий развития опухолей, а также широкого внедрения и совершенствования цитологического и флюо­рографического методов исследования.

Вторая группа — опухоли, распознавание которых в ранней стадии, в принципе уже сейчас возможно, но требует применения специальных методов исследования, которые пока невозможно использовать для массового скрининга. Сюда относят рак пищевода, желудка, ободочной кишки, центральный рак легкого и т.д. Действитель­но, используя сочетание рентгенологического, эндоскопического, морфологического (цитология, гистология) методов можно распознать начальный рак любого из упомя­нутых органов, фактически до стадии клинических проявлений болезни. Однако, на этом пути стоят пока еще непреодолимые трудности, т.к. не имеется совершенно достоверных критериев отбора людей, подлежащих такому исследованию.

Для выявления этой группы онкобольных в принципе известно два пути. Первый из них основан на том, что значительное число рака желудка возникает на фоне пред­шествующих язвенной болезни, гастрита с пониженной кислотностью, аденоматоз-ных полипов. Следовательно, имеет прямой смысл искать больных с I-II стадиями рака желудка именно среди этой группы путем проведения рентгено-эндоскопичес-кого исследования. Второй из них — путем анкетно-опросного скрининга метода про­водить отбор больных, подлежащих углубленному комплексному обследованию. При этом можно выявить больных со злокачественными опухолями среди здорового или считающего себя здоровым населения.

Таким образом, в настоящее время медицина располагает в принципе возмож­ностями выявления ранних раков второй группы локализаций, но реализация этих воз­можностей является пока серьезнейшей научно-организационной задачей.

Третья группа — опухоли, для раннего выявления которых мы пока не распо­лагаем почти никакими средствами. К ним относятся рак поджелудочной железы, опухоли центральной нервной системы и костей, средостения, печени и др. Диагнос­тика их возможна только при появлении клинических симптомов.

Огромные достижения науки и техники за последние годы нашли отражение и в медицине. В настоящее время разработаны и широко применяются разнообразные методы обследования больных: от эндоскопии с волоконной оптикой до современных интраскопических методов диагностики-ультразвукового, радионуклидного иссле­дования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии и др. Однако, следует подчеркнуть, что ни один диагностический метод, сколько бы совершенным не был, не может заменить врача и его опыт! Важно, чтобы на самом первичном этапе обра­щения больного в поликлинику были приняты все меры для исключения или подтвер­ждения злокачественной опухоли. Ошибки диагностики, допускаемые на дальней­шем пути обследования больного в клинике, в онкологическом диспансере или в ин­ституте, встречаются значительно реже.

Корифеи русской онкологической школы Н.Н.Петров, А.И.Савицкий, Б.Е.Петер-сон разработали основы ранней диагностики злокачественных опухолей, подчеркнув необходимость воспитывать у врача онкологическую настороженность и боязнь нео­боснованного оптимизма в отношении пациентов с малой симптоматикой заболева­ния. Понятие «онкологическая настороженность» изложено в предыдущих главах монографии, поэтому еще раз подчеркиваем, что врач, обладающий онкологической настороженностью и правильно обследующий больного, в большей степени гаранти­рован от ошибочной тактики.

Ошибки в диагностике могут быть двух видов. Первая группа ошибок диагности­ки возникает в связи со сложностью течения заболевания, в связи с сочетанием не­скольких заболеваний у одного или того же пациента, т.е. от объективных причин. Вторая группа ошибок в диагнозе возникает в связи с дефектами обследования боль­ного и несвоевременностью медицинского работника. Эта группа ошибок, к сожале­нию, многочисленная и составляет большой резерв для улучшения ранней диагнос­тики злокачественных опухолей.

Причины врачебных ошибок могут быть следующего характера:

  • Недостаточное знание ранних симптомов злокачественных опухолей;
  • Неквалифицированная интерпретация результатов различных методов обследования;

Тактические ошибки, т.е. длительное наблюдение и лечение хронических воспа­лительных процессов и предраковых заболеваний без морфологической верифика­ции диагноза, назначение неадекватных методов лечения (физиотерапия, стимуля­торы репаративной регенерации), которые стимулируют рост опухоли приводят к быстрой генерализации опухолевого процесса).

В связи с этим повышение знаний врачей общей лечебной сети в области диагнос­тики злокачественных опухолей имеет первостепенное значение, ибо от этого зави­сит качество и сроки диагностики злокачественных опухолей.

Во избежание ошибок в диагностике необходимо, чтобы при обследовании каж­дого больного, в особенности онкологического, должны быть выполнены следующие положения:

Первое — обследование должно быть проведено по определенной системе, кото­рая дает возможность последовательного, шаг за шагом, выявить все сведения о характере заболевания, не пропустив ни одной детали, иногда важной и решающей для диагноза. Последовательность должна соблюдаться не только в чередовании изучения жалоб больного, анамнеза болезни и объективного обследования, но и в систематичности самого собирания анамнеза и проведения адекватного обследова­ния. Врач, выработавший в своей деятельности определенную скрупулезную систе­му обследования больного, реже ошибается, чем врач ведущий обследования боль­ного хаотично, игнорирующий ряд диагностических приемов.

Вторым важным положением, обеспечивающим правильную основу для исклю­чения ошибки в диагнозе, является глубокое изучение симптомов заболевания. Простая констатация симптомов болезни без тщательного анализа и выявление индивидуальных особенностей их у конкретного больного обычно малоценна. Каждый симптом, как бы он не казался незначительным и ясным в общем комп­лексе симптомов болезни при каждой локализации злокачественной опухоли, имеет своё лицо. Медицинское мышление хорошо подготовленного врача опирается на сравнение клинической картины и даже сравнение отдельных симптомов различ­ных сходных заболеваний, а без глубокого знания симптоматики болезни диффе­ренциальная диагностика невозможна.

Изучение симптомов, глубокий анализ их, особенно затруднителен у онкологичес­ких больных на ранних стадиях заболевания, когда симптоматика скудна, больной считает себя подчас здоровым, работает и ведет обычный образ жизни. Заподоз­рить онкологическое заболевание иногда приходится на основании 1-2 ярких симпто­мов, поэтому и с этой точки зрения очень важно эти симптомы изучить тщательно.

Следует отметить, что наши учебники, многие монографии знакомят студентов и практических врачей, главным образом, с симптомами с развитыми распространен­ными формами злокачественных опухолей различных локализаций, а мы часто при­выкаем ставить диагноз тогда, когда налицо весь перечень характерных признаков. Конечно, в таких случаях, все ясно, диагноз ставился точно, но он покупается ценой жизни больного.

Третье положение, которое необходимо соблюдать врачу, обследующего онколо­гического больного, — это активное собирание анамнеза. При ряде заболеваний жа­лобы больного настолько ясны самому больному и врачу, что нет необходимости изощрённо расспрашивать больного и «выпытывать» у него его собственное ощуще­ние. Примером могут служить острые хирургические заболевания органов брюшной полости, почечная колика и др. А вот онкологический больной с начальными стадия­ми заболевания порой сам свои симптомы заболевания относит не к проявлению болезни, а к переутомлению, к случайным легким заболеваниям, поэтому ждать от больного стройного рассказа о своих ощущениях не приходится. Врач, беседующий с онкологическим больным, должен, активно собирая жалобы и анамнез, опираясь на свой опыт, помогать ему разобраться в своих ощущениях. А вот многие врачи этому не придают должного значения, не все, что говорит больной, заносится в историю болезни или амбулаторные карты, в результате чего некоторые истории болезни име­ют бледный вид.

Значение анамнеза и объективных методов обследования онкологического боль­ного велико, но при различных онкологических заболеваниях их значение не равно­значно. Так, например, опухоли, расположенные на коже и другие опухоли, доступные осмотру и ощупыванию, диагностируются преимущественно объективными метода­ми. В то же время при опухолях, развивающихся во внутренних органах, роль анам­неза неоценима.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *