Ошибки и опасности при эндоскопических исследованиях

Основной ошибкой при ректороманоскопии является проведение ту­буса вслепую. Об этом следует говорить, ибо до сих пор приходится иногда встречаться с подобным, совершенно нетерпимым положением, когда врач, не вынимая мандрена, проводит ректоскоп почти на всю длину и только после этого начинает осмотр кишки. Необходимо сразу же по введении ректо­скопа (со вставленным мандреном) в анальный канал извлечь мандрен, надеть стеклоокуляр и под контролем зрения, все время осторожно вводя воздух, продвигать тубус. При наличии препятствия, как бы слепого конца (в норме это бывает чаще всего у неопытных манипуляторов, упирающихся концом прибора в стенку кишки), следует вытянуть тубус назад и, поворачивая его конец в обе стороны, лучше всего круговыми движениями, найти просвет кишки. Если просвет не удалось обнаружить, следует прекратить исследование и назначить больному ирригоскопию.

При грубых манипуляциях концом ректоскопа можно иногда (особенно у больных с выраженным проктосигмоидитом или язвенным колитом) скарифи­цировать слизистую оболочку. Профилактикой этого осложнения является продвижение тубуса в просвет кишки только под контролем зрения. Не следует пытаться пройти ректоскопом выше места спазматического или тем более органического сужения. В этих случаях следует либо воспользоваться тонким (детским) тубусом, либо, что еще лучше, прекратить исследование и наз­начить больному ирригоскопию.

Правильно выполняемая ректороманоскопия должна быть безболезненной. Не следует относить отрицательную реакцию больного только за счет его не­выдержанности, невропатии и т. п. Боль при ректоскопии является грозным признаком: при этом имеет место либо перерастяжение стенки кишки, либо попытка пройти через суженный участок, либо просто грубое манипулирование. Как правило, перфорации кишки ректоскопом (наблюдаемой по литературным данным, примерно в соотношении 1:5000 исследований) предшествует боль.

Все сказанное тем более относится к колоноскопии, которая является дли­тельным и трудоемким методом исследования, особенно в тех случаях, когда имеет место массивный перипроцесс после ранее перенесенных оперативных вмешательств или воспалительных процессов в брюшной полости. Колоноскопы имеют определенную жесткость, могут растягивать кишку, натягивая ее брыжейку или фиксирующие кишку сращения. В таких случаях колоноскопия может сопровождаться различными осложнениями.

Теоретически имеется потенциальная возможность разрыва кишки или ее брыжейки, перфорации кишечной стенки торцом колоноскопа, травмы соседних органов. Практически эти ситуации крайне редки, но все же они возни­кают. Наиболее часто встречается сворачивание колоноскопа в кишке, что сопровождается перерастяжением стенки кишки и довольно выраженными болевыми ощущениями. При этом перед оптическим окном видно тело аппарата с нанесенными на него делениями. Это осложнение наиболее часто встречается при пользовании японскими колоноскопами, которые имеют одинаковую гибкость на всех уровнях аппарата. Причиной возникновения сворачивания эндоскопа является проведение аппарата вслепую или по стенке его, когда не виден просвет кишки; чаще всего подобная ситуация возникает около физиоло­гических сфинктеров кишки. Это осложнение довольно легко исправить извле­чением колоноскопа, после чего все болезненные ощущения исчезают. Профи­лактикой такого осложнения является проведение колоноскопа под постоян­ным контролем просвета кишки, медленное и методичное продвижение аппа­рата.

Следующим, наиболее часто встречающимся осложнением является из­быточное введение воздуха в кишку и перерастяжение ее. Это чаще всего имеет место у неопытных эндоскопистов или при плохой подготовке больного. В последнем случае промывание оптики сопровождается массивным поступле­нием в просвет кишки воздуха, довольно интенсивными болевыми ощуще­ниями. Такая же ситуация может возникнуть при выраженном спазме физиоло­гических сфинктеров толстой кишки, когда с целью расправления сфинктеров вводится постоянно воздух. Здесь лучше учитывать перистальтические волны и проводить аппарат в момент естественного открытия сфинктера. При избы­точном введении воздуха затруднено и проведение эндоскопа вперед, так как перерастянутые петли кишок делают естественные изгибы толстой кишки практически непреодолимыми. Подобного осложнения можно избежать аспи­рацией воздуха и содержимого из просвета кишки.

Наиболее грозным осложнением во время колоноскопии является перфо­рация толстой кишки, которая может наступить в измененной кишечной стенке при раке, дивертикулезе, неспецифическом язвенном колите. Иногда происходит перфорация дивертикула, который может прорваться не только под воздействием торца эндоскопа, но и при раздувании кишки. Эта перфора­ция может быть прикрытой и выявиться в дальнейшем при нарастании клини­ческой картины перитонита. Иногда при неосторожных манипуляциях можно перфорировать опухоль толстой кишки. Очень редко наблюдается перфорация здоровой стенки кишки. Это происходит при неосторожных манипуляциях, при перерастяжении кишечной стенки либо самим колоноскопом, либо торцом его, при манипуляциях изогнутым и фиксированным подвижным концом эндоскопа, которым исследователь зацепляет кишку с целью уменьшить общую длину сигмовидной кишки. Особенно опасны в этом отношении колоноскопы фирмы «Олимпус». Подвижный конец у них жесткий, особенно у вторых типов колоноскопов: для того чтобы разогнуть такой конец при закрытых фиксато­рах, требуется применять усилие, равное 8 кг. Поэтому, если зацепить на фикси­рованном конце эндоскопа кишечную стенку и попытаться потянуть аппарат вниз или вперед, стенка кишки не сможет сопротивляться такому усилию и будет разорвана. О таком механизме травмы кишки следует помнить и остере­гаться подобных манипуляций.

Более безопасны в этом отношении колоноскопы фирмы ACMI. Подвиж­ный конец у них более мягкий, имеет боковое смещение. Из других осложнений следует помнить о возможности кровотечения вследствие повреждения стенки во время манипуляции или взятия биопсии. Кровотечение может иметь место из поврежденной торцом аппарата слизистой оболочки кишки либо из травмированного большого полипа. По­добная ситуация может возникнуть тогда, когда аппарат продвигается вслепую. В этом случае полип может быть сорван плотным пластиковым колпачком колоноскопа. При взятии материала для гистологического исследования обычно отмечается незначительное кровотечение, которое останавливается самостоя­тельно. Выделения крови могут иметь место, особенно после множественных биопсий из полипов или при язвенном колите. Большая опасность кровоте­чений возможна во время биопсии из сосудистых образований, в частности при гемангиомах.

Профилактикой различных осложнений следует считать осторожное и посте­пенное проведение колоноскопа под постоянным контролем просвета кишки. Любое осложнение, как показала практика, всегда связано с нару­шением техники исследования. На наш взгляд, проведение колоноскопии без премедикации и общего обезболивания является профилактикой осложне­ний. Колоноскопия должна проходить безболезненно. Появление болевых ощущений говорит о нарушении техники исследования и является сигналом опасности.

По литературным данным, наибольшее количество осложнений имеет место у эндоскопистов, проводящих исследования под общим обезболи­ванием. Забывая о возможности различных осложнений, они форсировали исследования, что приводило к появлению самых нежелательных последствий, чаще всего перфораций и разрывов кишки. Практически колоноскопия должна быть максимально безопасным вмеша­тельством. Осторожное постепенное проведение исследования, использование целого арсенала различных технических приемов, контроль за самочувствием больного являются надежной профилактикой осложнений во время исследо­вания.

При использовании ротационного способа проведения колоноскопа по толстой кишке исключается растяжение подвижных отделов толстой кишки. Это исключает или уменьшает до минимума болевые ощущения во время ис­следования. При исследовании нельзя делать вслепую никаких манипуляций. Проведение эндоскопа возможно только тогда, когда в поле зрения аппарата виден просвет кишки; биопсию проводят только под контролем зрения. Проведение аппарата должно быть максимально осторожным, обращение с больным — бережным, суетливость, небрежность недопустимы.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *