Органические депресии

Органические депрессии наиболее часто встречаются при церебральном атеросклерозе, сенильной деменции, черепно-мозговых травмах, опухолях головного мозга, эпилепсии, инсультах, болезни Паркинсона, хорее Гентингтона, нейровирусных инфекциях, дегенеративных заболеваниях нервной системы и других органических мозговых синдромах ( Lishman A.W., 1987; Rundel J.R Wise M.G., 1989; Goodwin F.K., Jamison K.R., 1990 и др.). Как правило, это монотонные и однообразные по клинической картине депрессии с ипохондрической симптоматикой. Определенное исключение составляют депрессии, развивающиеся на фоне атеросклеротических церебрально-сосудистых изменений, для которых более характерна тревожная окраска переживаний с плаксивостью и реакциями слабодушия. Кроме того, для всех этих больных в той или иной степени свойственна симптоматика психорганического синдрома, придающего депрессии специфическую характерную органическую окраску (аффективная лабильность, эксплозивность, дисфорический оттенок настроения, быстрая истощаемость, иногда нарушения памяти и ориентировки).

Лечение таких депрессий должно быть направлено прежде всего на соответствующее органическое заболевание ЦНС с включением в схему терапии нейрометаболических стимуляторов (пирацетам, пикамилон, пиридитол, фенибут и др.)- ДрУгая психофармакотера­пия, в том числе тимоаналептическая, применяется в основном в симптоматических целях (Ford C.V., Jarvik L.E., 1979; Cole с соавт., 1983; Leuchter A.F., Jarvik L.E., 1987 и др.). Рекомендуется исполь­зовать малые антидепрессанты с хорошей переносимостью (азафен, миансерин, тразодон), а также обратимые ингибиторы МАО (пирази-дол, бефол, моклобемид) и селективные серотонинергические анти­депрессанты (флуоксетин, флувоксамин, сертралин и др.). Последние две группы препаратов особенно эффективны при преобладании в структуре депрессии апатической и астенической симптоматики. При тревожных депрессиях сосудистого генеза более показаны антидепрессанты-седатики, обладающие мягким гипнотическим эффек­том (миансерин, тразодон, доксепин, тримипрамин и др.). Хороший эффект наблюдается при сочетании пиразидола, который даже при применении высоких доз (до 200-300 мг) редко вызывает побочные эффекты, с транквилизаторами феназепамом или мебикаром (Трифо­нов Б.А. с соавт., 1985).

Депрессивная симптоматика очень часто развивается у больных с динамическими церебрально-сосудистыми нарушениями — цереб­ральным инсультом или инфарктом. Депрессия уровня большого депрессивного эпизода (см. главу 3.1) наблюдается у 10-27% больных в течение 2 месяцев после инсульта, а депрессии меньшей тяжести встречаются в 15-40% случаев (Ross E.D., Rush A.J., 1981; Robinson R.G. с соавт., 1984, 1987; Eastwood M.R. с соавт., 1989; House А. с соавт., 1991 и др.). Длительность депрессии у таких больных состав­ляет в среднем около 1 года. При этом прямой связи между тяжестью депрессии и выраженностью моторных и когнитивных нарушений не обнаруживается.

Вместе с тем нельзя исключить, что в патогенезе развития депрес­сии в некоторых случаях, помимо реактивных моментов, принимает участие и локализация инсульта (например, наиболее часто тяжелые депрессии возникают при поражении левой дорзально-латеральной поверхности фронтальной коры или левых базальных ганглиев). У некоторых больных обнаруживается преморбидная субкортикаль­ная атрофия, социальное или семейное неблагополучие и наслед­ственная отягощенность расстройствами аффективного спектра.

Терапевтическая тактика заключается в лечении инсультных нару­шений и восстановлении утраченных функций. Из психотропных средств применяются, главным образом, препараты нейрометаболического действия (ноотропы) и транквилизаторы. Антидепрессанты имеют чисто симптоматическое значение и более эффективны на отдаленных стадиях заболевания, если депрессия персистирует, не­смотря на объективное улучшение нарушенных моторных и когни­тивных  функций.   В  этих  случаях  обычно  бывает достаточным применения малых антидепрессантов со сбалансированным или седативным действием (пиразидол, доксепин, миансерин, флувоксамин, азафен и т.д.).

Примерно у 11% больных в течение года в постинсультном периоде развивается так называемый «синдром патологического плача» (House А. с соавт., 1989 и др.). Внезапные приступы плача, провоцируемые малейшим поводом, сопровождаются специфическими лицевыми пароксизмами и столь же неожиданно могут сменяться неконтроли­руемым смехом. Этот феномен тягостно переживается больными, не связан с депрессией и получил название «эмоционализма» или «эмо­ционального недержания» (Wolf J.К с соавт., 1979). Для лечения такого состояния предлагались различные подходы, но более других оказалось эффективным применение небольших доз (50-75 мг/сут) амитриптилина (Ross E.D., Stewart R.S., 1985) и серотонинергичес-ких антидепрессантов — флуоксетина (прозак) (Seliger G.M. с соавт., 1992; Sloan R.L. с соавт., 1992) и циталопрама (ципрамил) (Andersen G. с соавт., 1993). Последние препараты применяются в стандартных для лечения депрессий дозах и хорошо переносятся постинсультны­ми больными. Их эффективность указывает на заинтересованность серотонинергических механизмов в развитии этого состояния, а, возможно, и любой аффективной лабильности органического проис­хождения.

Более сложной задачей для врача в диагностическом плане являет­ся развитие депрессии при раннем начале дементных (атрофических) процессов. Апатия, аспонтанность, крайняя степень изоляции, снижение концентрации внимания и нарушения памяти довольно часто наблюдаются при развитии первичной депрессии в позднем возрасте. Эти депрессии в литературе получили название псевдоде­ментных. Их феноменология и лечение подробнее рассматриваются в главе 3.10. Применение антидепрессантов в этих случаях оказывает драматический эффект. Неэффективность тимоаналептической тера­пии заставляет думать об органическом генезе.

Отчетливая депрессивная симптоматика при болезни Альцгеймера отмечается у 30-40% больных (Жислин С.Г., 1965; Штернберг Э.Я., 1977; Сокольчик Е.И., 1987; Blazer D.G., 1993 и др.). Клинико-патогенетические взаимоотношения депрессии и атрофических про­цессов представляются недостаточно ясными. Депрессивная симпто­матика может развиваться в преморбиде или на инициальных этапах деменции и при этом маскирует ее начальные проявления, но практически не изменяет темп прогрессирования болезни. На ранних стадиях течения заболевания в генезе депрессии несомненное участие принимают реактивные моменты. На поздних этапах развития про­цесса депрессивные симптомы могут вообще исчезнуть. Психопато­логически депрессивные состояния при сенильной деменции и болезни Альцгеймера могут быть весьма разнообразны (Сокольчик Е.И., 1987). Наиболее часто встречаются тревожные, тревожно-ипохондрические и сложные депрессивно-бредовые состояния. Ос­новные лечебные мероприятия сводятся к улучшению уровня микро­социальной адаптации и психотерапевтической поддержке больных, а также проведению общеукрепляющей и симптоматической тера­пии. Считается, что направленное тимоаналептическое воздействие дает незначительный эффект (Spar J.E., 1984; Сокольчик Е.И., 1987; Koenig H.G. с соавт., 1989; Blazer D.G., 1993 и др.). Вместе с тем в последнее время появились обнадеживающие сообщения о благопри­ятном действии ряда новых антидепрессантов с селективным меха­низмом действия (флуоксетин, сертралин, циталопрам, флувоксамин, миансерин, моклобемид и др.) (Leuchter A.F., Jarvik L.F., 1987; Small S.W., 1991; Hebenstreit G.F. с соавт., 1991; Gottfries C.G. с соавт., 1992; Salzman с соавт., 1993; Hall A.S., 1993; Shader R.I., 1994 и др.).

Феноменологически близкие к дементным депрессиям состояния наблюдаются при СПИДе. Как известно, ретровирусы имеют особую тропность к поражению нервной системы. При этом ранние признаки дегенеративных изменений нервной системы (до появления невроло­гической симптоматики) крайне сложно отличить от депрессии (Price L.H. с соавт., 1986; Bridge R. с соавт., 1988 и др.). Кроме того, при ВИЧ-инфекции в формировании депрессии большую роль игра­ют психогенные факторы, в том числе социальная изоляция. Приме­нение щадящей тимоаналептической терапии во многих случаях оказывает благоприятное влияние (Goodwin F.K., Jamison K.R., 1990 и др.).

Депрессивные состояния достаточно часто встречаются и при под­корковых дегенеративных процессах. В частности, у 50% больных болезнью Паркинсона развиваются развернутые депрессии, отвеча­ющие критериям большого депрессивного эпизода (Hanks G. W., Park D.M., 1987), что невозможно объяснить чисто психогенными причи­нами. Между заболеваниями имеются некоторые общие звенья пато­генеза, например, был обнаружен пониженный уровень метаболита серотонина-5-оксиндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) в цереброспи­нальной жидкости (Hanks G.W., Park D.M., 1987). Некоторые авторы полагают, что в развитии депрессии принимает участие недостаточ­ность дофаминергических структур мозга (Мс Clure D.J., 1973) и даже, что существует особый подтип так называемых дофаминзависимых депрессий, при которых помогает дофаминстимулирующая терапия (Mouret J. с соавт., 1987; Мосолов С.Н., 1994 и др.).

Хорошо известно, что, помимо типичной неврологической симпто­матики (тремор, мышечная скованность, ретропульсии, пропульсии и т.д.), при болезни Паркинсона больные часто жалуются на слабость, вялость, заторможенность (брадикинезия), головокружения. Даже внешний облик (застывший взгляд, скорбное выражение лица, сгор­бленная поза), замедленная, тихая и мало модулированная речь напо­минают депрессивных больных. Примерно у трети больных развива­ется дементная симптоматика, которую феноменологически бывает очень сложно отличить от депрессии (Brown R.G., Marsden CD., 1984).

В отличие от корковых атрофических процессов при подкорковой дегенерации (болезнь Паркинсона и хорея Гентингтона), выражен­ность когнитивных расстройств уменьшается по мере редукции депрессии (Blazer D.G., 1993). Поэтому наряду с традиционной терапией (антипаркинсонические средства и особенно орфенадрин, леводопа, депренил, бромкриптин и другие дофаминстимуляторы) применение антидепрессантов при болезни Паркинсона может иметь патогенетическое значение.

В этих целях использовались трициклические антидепрессанты (Ford S.V., Jarvik L.F., 1979; Randrup A., Braestrup С, 1977) (миансерин, тразодон и особенно дофаминергический препарат -номифензин (линамифен), изъятый в последнее время из продажи (Teychenne P.F. с соавт., 1976; Hanks G.W., Park D.M., 1987 и др.). Все антидепрессанты оказывают в той или иной степени положитель­ный эффект при паркинсонических депрессиях. Однако, предпочте­ние, по-видимому, следует отдать дофаминергическим препаратам (бупропион, аминептин), обратимым ингибиторам МАО (пиразидол, моклобемид) и антйдепрессантам с небольшим числом побочных эффектов (миансерин, тразодон, азафен и др.). Применения тримипрамина (сюрмонтил, герфонал) и амоксапина (моксадил, азендин) следует избегать вследствие их определенного дофаминблокирующего влияния.

Депрессивные состояния наблюдаются у 19-31% больных эпилеп­сией (Robertson M.M., Trimble M.R., 1983). Специфические аффек­тивные нарушения часто описываются при малых формах эпилепсии и особенно при височной или психомоторной эпилепсии. Достаточно характерны короткие (от 2 до 6 недель) депрессивные эпизоды с дисфорической окраской (Monroe R.R., 1982). J.H. Himmelhoch (1984) выделил субиктальные аффективные расстройства у больных с латентной пароксизмальной активностью, близкие по феноменоло­гии к смешанным аффективным состояниям. На определенное пато­генетическое родство этих состояний с эндогенными аффективными психозами указывает также высокая эффективность карбамазепина (финлепсин, тегретол) и вальпроата натрия (депакин, конвулекс) при обоих заболеваниях.

Тимоаналептическая терапия у больных эпилепсией в основном применяется для лечения дисфории, особенно при астенических их формах, сопровождающихся подавленностью настроения, раздражительностью, иногда более отчетливой тоской или тревогой, а также сенесто-ипохондрическими включениями и вегетативной симптоматикой (Голодец Р.Г., 1967; Болдырев А.И., 1984; Вольф М.С., 1991 и др.)- Назначение антидепрессанта и наращивание дозы следует проводить с осторожностью, поскольку многие препараты (особенно, мапротилин, бупропион и в меньшей степени миансерин) снижают порог пароксизмальной активности, что может привести к развитию судорожного припадка (Schulz P., 1986 и др.). Сравнитель­ная активность отдельных препаратов по этому показателю приведе­на в главе 1.6. Среди всех антидепрессантов предпочтение, повидимому, следует отдать вилоксазину (вивалан, эмовит), амитриптилину и доксепину (синэкван, апонал). Амитриптилин (триптизол), по мнению М.С.Вольфа (1991), положительно проявил себя не только при дисфориях, но и при лечении больных с психомо­торными нецеленаправленными автоматизмами, психосенсорными припадками (явлений по типу deja vu, jamais vu) и даже при генерализованных припадках с преобладанием тонических судорог. Антидепрессанты применяются на фоне противоэпидептической терапии, обычно вместе с карбамазепином (финлепсин, тегретол) или вальпроатом натрия (конвулекс, депакин). Наращивание доз проис­ходит постепенно, начинают терапию с 25 мг/сут и увеличивают дозу на 25 мг через день. Как правило, для достижения эффекта бывает достаточно 150-200 мг амитриптилина в сутки. Терапевтические дозы вилоксазина и доксепина также обычно не превышают 200 мг/ сут. После достижения эффекта дозу постепенно снижают и затем продолжают ее прием на минимально достаточном для удержания хорошего состояния уровне. Эффективность применения новых се­лективных серотонинергических антидепрессантов (флуоксетин, флувоксамин, сертралин и др.) при аффективных нарушениях у больных эпилепсией не известна. Вместе с тем эти препараты с успехом применяются при дисфориях, агрессивности и аффективной нестабильности у больных с личностными нарушениями (Shader R.I., 1994 и др.). Считается, что в основе повышенной агрессивности лежит серотонинергический дефицит (Lopez-Ibor J.J., 1991 и др.) (см.главу 1.1). Хотя повышения порога судорожной активности у селективных ингибиторов обратного захвата серотонина зарегистри­ровано не было, следует помнить, что многие из них (особенно флуоксетин) обладают отчетливым стимулирующим компонентом действия.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *