Опыт выполнения сохранных операции при опухолях костей

Актуальность. Хирургический метод по-прежнему прочно занимает основное место в лечении опухолей костей. Наряду с радикальным удалением опухоли профилактики рецидива качество жизни оперированных больных является одним из ведущих критериев эффективности проведенного лечения. Внедрение в практику методов костно-пластической хирургии, эндопротезирования, применение современных эффективных схем комплексного и комбинированного лечения сделало возможным широкое применение различных видов органосохраняющих операций. Принципы современной хирургии опухолей опорно-двигательного аппарата, по мнению А.Н. Махсона, сводятся к концепции адекватной операции. Адекватная операция — это операция, выполненная абластично и радикально, в то же время максимально сохраняющая функцию конечности.

После сегментарных резекции костей серьезной проблемой костной онкологии является пластическое замещение пострезекционных дефектов. Замещение дефектов, возникающих после сегментарных резекций костей, осуществляется следующими способами: алло-аутотрансплантацией, реплантацией облученных и вываренных резецированных пораженных опухолью сегментов, эндопротезированием, замещением дистракционным регенератом с помощью компрессионно-дистракционного остеосинтеза [3,4].

Использование алло-аутотрансплантантов сопряжено целым рядом осложнений, таких как перелом трансплантата, несращение трансплантата, нагноения. В этом отношении имеет безусловное преимущество аутотрансплактация костей на микрососудистых анастомозах. Но их применение требует участия специалистов ангиохирургов, микрохирургов, из-за чего широкое использование ограничено. Применение внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову при замещении пострезекционных костных дефектов, по мнению многих авторов, дает удовлетворительные функциональные результаты. По данным ведущих клиник России, результаты лечения опухолей костей с использованием данного метода хорошие и это направление признано приоритетным.

Цель исследования — изучение опыта выполнения сохранных операций при злокачественных опухолях костей.

Материалы и методы исследования. Сохранные операции в виде сегментарных резекций в онкологической клинике медицинского центра ЗКГМА им. М. Оспанова начаты в 2002 году. За этот период в онкологической клинике органосохраняющие операции проведены 12 больным с опухолями опорно-двигательного аппарата различной локализации.

По локализации больные распределены следующим образом: гигантоклеточная опухоль плечевой кости (1); саркома бедренной кости (1); гигантоклеточная злокачественная опухоль большеберцовой кости (1); хондрома диафиза большеберцовой кости (1); гигантоклеточная злокачественная опухоль дистального эпиметафиза правой лучевой кости (1); гигантоклеточная злокачественная опухоль правой лучевой кости (2); хондромиксоидная фиброма крыла правой подвздошной кости (1); гигантоклеточная опухоль верхнего эпиметафиза малоберцовой кости (2); хондромы 4-й пястной кости (1); фаланги пальца (1); хондросаркома бедренной кости, осложненная патологическим переломом (1).

Возраст больных варьировал от 12 до 53 лет. Результаты исследования и их обсуждение. Во всех случаях больным в предоперационном периоде производили трепанобиопсию с последующим цито-гистологическим исследованием биоптатов. Больной со злокачественной гигантоклеточной опухолью дистального эпиметафиза правой лучевой кости произведена сегментарная резекция дистального суставного конца правой лучевой кости с аутопластикой проксимальной половиной малоберцовой кости. Послеоперационных осложнений не было. Больная находилась под наблюдением онколога. Через 4 месяца больной М.,18 лет, при явных признаках консолидации снята задняя гипсовая лангета. Через 7 месяцев после -операции у больной наступил перелом трансплантанта на месте соединения после физической нагрузки. Консервативные мероприятия не дали результата, в связи с формированием ложного сустава и диастазом отломков больная оперирована повторно. В травматологической клинике больной произведена повторная аутопластика сегментом малоберцовой и накостный металлоостеосинтез-пластинкой. В настоящее время больная М. наблюдается в течение 3 лет без признаков рецидива и прогрессирования.

Аутопластическое замещение малоберцовой костью произведено также больной с гигантоклеточной опухолью проксимального конца правой плечевой кости, осложненной патологическим переломом. Произведена резекция проксимального суставного конца. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больная И., 16 лет, выписана на амбулаторное лечение с повязкой Дезо. Гипсовая повязка снята через 4 месяца. Функциональные результаты операции удовлетворительные. Больная И. закончила семестр в вузе. Больной даны рекомендации по режиму нагрузки на верхнюю конечность, но больная режим не соблюдала. При поднятии тяжести более 20 кг, у больной наступил перелом трансплантанта, хотя при рентгенологическом исследовании отмечались признаки консолидации с материнской костью и отсутствовали признаки рассасывания трансплантанта. Больному хондромиксоидной фибромой крыла подвздошной кости произведена абластичная резекция крыла подвздошной кости. Наступило выздоровление.

Оперирована также больная с саркомой дистального конца левой бедренной кости. Приводим наблюдение: больная В., 12 лет, поступила в отделение онкохирургии в плановом порядке после 11 курсов полихимиотерапии. От ампутации бедра больная и ее родители категорически отказывались.  Больной В. для планирования объема операции произвели компьютерную томографию бедренной кости, при которой не выявлены признаки выхода опухоли за пределы кортикального слоя. Больной произведена операция Вредена-Икономова: абластичная резекция дистального суставного конца правой бедренной кости; реплантация вываренного сегмента накостный металлоостеосинтез-пластинкой. Непосредственные результаты были хорошими. Но в ближайшем послеоперационном периоде у больной В. наступил перелом трансплантанта, в связи с чем произведена ампутация бедра.

Двум больным с гигантоклеточной опухолью дистального эпиметафиза локтевой кости произведена резекция дистального конца локтевой кости. У 1 больного наступил рецидив в мягких тканях. При гистологическом исследовании выявлена саркома. Проводилось консервативное химиолучевое лечение с последующей ампутацией- Больной умер через 2 года от прогрессирования основного заболевания.

Больному Ф., 44 лет, энхондромой 4-й пястной кости правой кисти, учитывая отсутствие малигнизации при данной локализации, произведена экскохлеация опухоли. Больной наблюдается в течение 3 лет у онколога без признаков рецидива. Больному С, 19 лет, энхондромой 2-го пальца правой кисти, осложненной патологическим переломом, произведена сегментарная резекция дистальной фаланги с аутопластикой фрагментом взятой из переднего края правой большеберцовой кости.

Больным с гигантоклеточной опухолью малоберцовой кости произведена сегментарная резекция. При гистологическом исследовании у 1 больной выявлена малигнизация опухоли. В послеоперационном периоде проведена лучевая терапия. Больной с хондромой верхнего метафиза правой бедренной кости, осложненной патологическим переломом, произведена резекция сегмента бедренной кости с интрамедуллярным остеосинтезом штопором Сиваша. Интерес вызывают двое больных, которым после резекции болыиеберцовой кости по поводу опухоли (рисунок 3), пострезекционный дефект замещены костным регенератом с помощью аппарата компрессионно-дистракционного внеочагового остеосинтеза (Илизарова).

Обоим больным произведены абластичные сегментарные резекции болыиеберцовой кости с билокально компрессионно-дистракционным внеочаговым остеосинтезом по Илизарову. В амбулаторных условиях больному проводилась дистракция остеотомированного сегмента болыиеберцовой кости в дистальном направлении и добились консолидации. Аппарат Илизарова демонтирован. Опороспособность нижней конечности в обеих случаях удовлетворительная (рисунок 4а, б).

Выводы. При хирургическом лечении опухолей костей органосохраняющие операции позволяют сохранить функцию конечностей. Непосредственные результаты органосохраняющих операций удовлетворительные. Основной недостаток свободной аутопластики — перелом трансплантата. Использование аппаратов внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза нивелирует данный недостаток, позволяет полностью заместить большие пострезекционные дефекты длинных трубчатых костей прочной полноценной костной тканью, не в ущерб функциям конечностей. Имеются большие возможности индивидуализации операций в зависимости от локализации и размеров опухоли.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *