Опухолевые маркеры и их диагностическая значимость

Опухолевые маркеры (ОМ) — это сложные вещества, чаще всего, глико- или ли-попротеиды. Они формируются внутри, или на поверхности опухолевых клеток, или под действием опухоли происходит их индукция в других клетках. Так или иначе, опухолевые маркеры попадают в кровеносное русло и определяются в периферичес­кой крови. В идеале ОМ должны продуцироваться только клетками злокачественной опухоли и не должны определяться у здоровых людей и у лиц с доброкачественной опухолью. Но в действительности не найдено ни одного маркера, специфичного толь­ко для опухоли. Диагностическую значимость опухолевого маркера определяют три характеристики (В.М. Шелепова, 2004 г.):

— диагностическая чувствительность, которая представляет собой процентное выражение частоты истинно положительных результатов теста в группе онкологи­ческих больных;

— специфичность ОМ представляет собой процентное выражение частоты истин­но отрицательных результатов теста в группе здоровых индивидиумов или лиц с доб­рокачественными опухолями;

— дискриминационный уровень представляет собой допустимую верхнюю границу концентрации ОМ у здоровых людей и у пациентов с доброкачественными заболева­ниями. Все значения маркера, которые превышают дискриминационный уровень, счи­таются положительным или патологически повышенными.

В группе повышенного риска с более высокой частотой данного заболевания, исполь­зование опухолевых маркеров дает возможность раннего выявления ряда опухолей.

Опухолевые маркеры оказывают помощь при:

1) оценке прогноза, так как уровни ОМ до лечения корректируют с основными прогностическими факторами — размером опухоли, поражением лимфатических уз­лов, наличием или отсутствием метастазов, гистологическим типом и степенью диф-ференцировки опухоли и т.п. Пациенты с высокими значениями маркера отличаются неблагоприятным прогнозом. Использование ОМ позволяет выделить пациентов на группы риска, где они могут получать дополнительную к оперативному лечению терапию (лучевую или химиотерапию), призванную разрушать не обнаруженные при операции микро- и макрометастазы. Для пациентов с хорошим и плохим ожидаемым прогнозом используют дифференцированные схемы лечения, которые обрабатыва­ются в рандомизированных исследованиях. Это может позитивно отражаться на ка­честве жизни пациента, толерантности к операции, эффективности лечения. Поэтому определение концентрации опухолевых маркеров применяется в качестве прогности­ческих факторов;

2) оценке радикальности операции, так как после радикального удаления опухоли концентрация ОМ в крови снижается. Если скорость снижения концентрации маркера значительно ниже теоретической, с большей доли вероятности можно предполагать наличие скрытых метастазов и заручиться в радикальности проведенной операции;

3) мониторинге пациентов в ремиссии — т.е. по окончании лечения пациент должен находиться под наблюдением онколога с обязательным регулярным определением ОМ. При отрицательных значениях ОМ рецидива не наблюдается. Повышение кон­центрации ОМ с высокой степенью вероятности свидетельствует о рецидиве, клини­ческие симптомы которого могут быть замечены лишь 3-6 мес. спустя. Поэтому при герминогенных опухолях, раке предстательной железы и молочной железы повы­шение ОМ является достаточным основанием для начала адъювантной химиотера­пии, что позволяет улучшить отдаленные результаты;

4) оценке эффективности лечения, так как регрессия опухоли сопровождается сни­жением сывороточного уровня соответствующего маркера. Отсутствие изменений или нарастание значения ОМ позволяет предположить резистентность опухоли при проводимой терапии и является основанием для пересмотра тактики лечения. В настоящее время на практике широко используются около 10-15 опухолевых маркеров.

В диагностике и ведении рака предстательной железы (РПЖ) применяется простат-специфический антиген (ПСА), который можно использовать наряду с пальцевым ректальным исследованием при проведении скрининга, а также для дифференциаль­ной диагностики рака предстательной железы от аденомы и доброкачественной ги­перплазии предстательной железы. Общепринятый дискриминационный уровень (ПСА) у мужчин в возрасте старше 60 лет равен 4 нг/мл. При концентрации ПСА 20-30 нг/мл вероятность наличия рака предстательной железы (РПЖ) повышается до 74%, поэтому мужчинам с сывороточным уровнем ПСА выше 20 нг/мл показано проведение трансректальной биопсии под контролем УЗКТ. ПСА играет важную роль в наблюдении пациентов с РПЖ на различных этапах их ведения, включая оценку прогноза и определения лечебной тактики, посттерапевтический мониторинг. После радикальной операции ПСА должен снижаться до неопределенных значений. Замед­ленное снижение уровня маркера или устойчивое сохранение повышенного уровня свидетельствуют о наличии остаточной болезни. При мониторинге повышение уров­ня ПСА является признаком рецидива и может на год опережать все другие прогрессирования (В.Б.Матвеев, 2004 г.).

Опухолевыми маркерами для герминогенных опухолей являются хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и алъфа-фетопротеин (АФП), которые применя­ются в диагностике и на всех этапах ведения больных со злокачественными опухо­лями яичка, яичника. Известно, что герминогенные опухоли (ГО) подразделяются на семиномные (СГО) и несеминомные (НСГО). Лечебные подходы к этим двум группам опухолей различны, поэтому корректный диагноз является определяющим для назначения оптимального лечения. СГО являются маркер — отрицательными, тогда как НСГО-ХГЧ и АФП — положительными. Следовательно, определение ХГЧ и АФП оказывает влияние на лечебную тактику. Высокий уровень ХГЧ и АТП свидетель­ствует о наличии несеминомной ГО.

В 1997 году Международной группой по изучению ГО признана необходимость использования ХГЧ и АФТ как прогностического фактора при выборе метода лече­ния. В зависимости от уровня ОМ пациенты подразделяются на три группы:

— с хорошим прогнозом (АФП < 1000 МЕ/мл, ХГЧ < 5000 МЕ/мл);

— с умеренным прогнозом (АФП > 1000 МЕ/мл, ХГЧ > 5000 МЕ/мл);

— с плохим прогнозом (АФП > 1000 МЕ/мл, ХГЧ > 5000 МЕ/мл).

Таким образом, концентрация этих маркеров в сыворотке крови до лечения ока­зывает влияние на выбор терапии. У пациентов с НСГО яичка после орхэктомии через 2-5 дней происходит нормализация обеих маркеров, что означает благоприят­ный прогноз. Повышение ОМ связано с рецидивом в 100% случаях и является доста­точным основанием для назначения терапии, не дожидаясь клинической симтоматики. В целом, когда у пациентов наблюдается устойчивое повышение уровня АФП и ХГЧ, НСГО бывают распространенными.

Для эпителиального рака яичника наиболее информативным маркером считается муцин СА-125. При анализе результатов определение уровня СА-125 важно учиты­вать возраст больных. У молодых женщин повышение уровня СА-125 может быть связано с определенными физиологическими состояниями (менструация, беремен­ность), с воспалительными заболеваниями придатков, эндометриозом. У женщин в постменопаузе повышение уровня СА-125 выше 65 ЕД/мл, в особенности при нали­чии кистозных образований, выявленных клинически или при проведении УЗИ, озна­чает наличие рака яичника с вероятностью 90%. Уровень СА-125 до и на различных этапах лечения может иметь прогностическое значение. Дискриминационный уро­вень СА-125 у радикального оперированных больных должен быть снижен приблизи­тельно в 2 раза (до 15-17 ЕД/мл). Устойчивое повышение уровня С А-125 выше диск­риминационного уровня является первыми и подозрительными сигналами в отноше­нии рецидива, служат основанием для проведения адьювантной химиотерапии (Fuith L.C., 1987). Уровень СА-125 корректируется с клиническим состоянием: повышается при прогрессировании, остается неизменным при стабилизации процесса и снижается при регрессии опухоли. При неэффективности проводимой терапии уровень СА-125 ста­бильно не снижается более чем у 90% случаев, что является поводом для изменения схемы лечения.

Для рака шейки матки маркером выбора является SCC, повышение сывороточно­го его уровня на момент установления в клинической стадии IВ или ПА связаны с более высоким риском рецидива (в 3 раза) вне зависимости от диаметра опухоли. Регулярное определение маркера SCC каждые 3 мес. способствует выявлению реци­дива в предклинической фаз — за 2-6 мес. до появления симптомов. Это может иметь значение при отборе пациенток для лучевого или оперативного лечения.

Маркером выбора при трофобластических опухолях является хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), уровень которого повышается всегда (в 100% случаев) и коррелирует с объемом поражения при пузырном заносе и хорионкарциноме. При по­дозрении на трофобластическую опухоль определение ХГЧ оказывается очень полезным, поскольку любое повышение уровня ХГЧ, не связанное с беременнос­тью или недавним абортом, свидетельствует о ее наличии. Согласно прогности­ческой школе ВОЗ, принятой для трофобластических опухолей, исходный уровень ХГЧ в сыворотке крови менее 1000 мМЕ/мл коррелирует с хорошим прогнозом, тогда как значение маркера, превышающего 100000 мМЕ/мл, являются прогнос­тически неблагоприятными (Bagchawe K.D, 1976). Химиотерапия продолжается до тех пор, пока показатели ХГЧ не будет оставаться на нулевой отметке в тече­ние 3 недель, после чего проводится еще несколько курсов (от 3 до 6) для закреп­ления эффекта (Pecorelli S. et. al, 1993). После окончания лечения пациентки дол­жны находиться под наблюдением онкогинеколога с обязательным регулярным (ежеквартально) определением уровня ХГЧ в течение двух лет с целью выявле­ния возможных рецидивов;

При раке молочной железы в качестве онкомаркера применяютраково-эмбрио-налъный антиген (РЭА) и С А 15.3. Следует отметить, что чувственность ОМ у пациенток с ранним раком молочной железы низка (15-35%), поэтому они не исполь­зуются в диагностических целях. Высокий уровень ОМ почти всегда отражает нали­чие метастатического процесса. Он значительно выше у пациента с поражением лим­фоузлов и при больших размерах опухоли. Тканевые маркеры, имеющие прогности­ческое значение, при раке молочной железы -рецепторы стероидных гормонов и онкобелок HER— 2\neu. Уровни рецепторов к эстрогену и прогестерону используют­ся в качестве прогностических факторов для оценки потенциального ответа на эн­докринную терапию как при адьювантном воздействии, так и в случае метастати­ческого поражения. Определение онкобелка HER- 2 neu показано в каждом случае рака молочной железы как в момент установления диагноза, так для оценки эффек­тивности проводимой химиогормонотерапии. При регрессии опухоли уровни марке­ров С А15.3 и РЭА обычно снижаются, при прогрессировании — повышаются.

Определяющим опухолевым маркером при раке толстой кишки является раково-эмбрионалъный антиген (РЭА) и комплементарный маркер С А 19.9. Обычно в норме уровень РЭА для некурящих составляет 2,5-5,0 нг/мл, для курильщиков — 7-10 нг/мл, а СА199-37-40 Ед/мл. У пациентов с соответствующими симптомами и зна­чениями РЭА выше 20 нг/мл имеется высокая вероятность рака. После радикальной операции концентрация РЭА в крови, если она была повышенной до операции, должна снижаться до нормальных значений. Если уровень РЭА не снижается до нормы, то, вероятно, имеет место неполная резекция опухоли либо скрытые метастазы. Повы­шение уровня РЭА является подозрительным в отношении рецидива сигналом, кото­рый предсказывает рецидив в 80% случаев. Наибольшая чувствительность РЭА по­казана при метастазах рака толстой кишки в печень и забрюшинные лимфоузлы. Медленное повышение уровня РЭА связано с локорегиональным действием.

Опухолевыми маркерами при раке поджелудочной железы является С А 19.9, раке желудка — С А 72,4, первичном гепатоцеллюлярном раке — А ФП, холангиокарциноме — С А 19.9, мелкоклеточном раке легкого — НСЕ.

В заключение следует отметить, что использование опухолевых маркеров в кли­нической практике является очень полезным. Хотя первоначальные ожидания в от­ношении чувствительности и специфичности ОМ не вполне себя оправдали, но при определённых ситуациях большинство ОМ имеют диагностическое значение. ОМ обладают прогностическими свойствами и способствуют выбору адекватной терапии еше до начало лечения пациента, а также своевременно изменить лечебную тактику, если терапия оказывается неэффективной.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *