Оперативные вмешательства с помощью колоноскопов

Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта начиная с 1970 г. получила в своем развитии новое направление. Кроме удаления инородных тел, эндоскопические вмешательства применяются при полипэктомии, оста­новке кровотечения и местном лечении локализованных поражений. Полипэктомия через колоноскоп является в первую очередь тотальной его биопсией. Кроме того, очевиден терапевтический эффект, когда полип оказывается доброкачественным. Удаление его — лучшая профилактика рака.

Попытки удаления доброкачественных опухолей пищевода и прямой кишки с использованием жестких эндоскопов были сделаны давно. В 1928 г. И. С. Фридман и П. И. Гельфер предложили метод электрокоагуляции полипов через ректоскоп токами высокой частоты, широко применявшимися ранее в урологической практике. Метод электрокоагуляции значительно упростил и обезопасил методику удаления полипов. В дальнейшем метод электрокоагу­ляции через ректоскоп полипов и других доброкачественных опухолей прямой и нижнего отрезка сигмовидной кишки был усовершенствован.

Первые попытки удаления полипов желудка с применением фиброгастро­скопов были сообщены Tsuneoka и Uchoda в 1970 г. на IV Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Копенгагене. Они отсекали полипы петлей из тонкой про­волоки. Так как этот метод был опасен из-за кровотечений, он не получил широкого распространения. Наиболее применимым методом стал описан­ный Deyhle в 1971 г. метод электрокоагуляции полипов проксимального отдела диатермической петлей. С этого времени практически и начинается развитие этого метода. Shynja (1973) удалял через колоноскоп диатермической петлей собственной конструкции полипы прямой и сигмовидной кишок, которые нахо­дились в пределах достижимости ректоскопа.

Указанный метод стал находить в нашей стране широкое применение при полипэктомии из желудка и толстой кишки. В. С. Савельев и соавт. (1973, 1975), В. М. Буянов (1974), В. Д. Федоров и соавт. (1974, 1975), располагающие наи­большим опытом подобных вмешательств при полипах толстой кишки с ис­пользованием фиброволоконныхколоноскопов, считают, что эта методика сопро­вождается малым количеством осложнений, а по своей радикальности вполне заменяет методику оперативного удаления полипов путем лапаротомии и колотомии. Этот метод уменьшает риск лечения и значительно снижает сроки пребывания больного в стационаре, что позволяет рекомендовать его для вне­дрения в клиническую практику.

Следует подчеркнуть, что полипэктомия через фиброволоконные эндоскопы является тонким и сложным вмешательством, которое требует владения техни­кой эндоскопического исследования, высокой врачебной квалификации, выдержки   и  хладнокровия  специалиста,  готовности  и умения  бороться  с различными осложнениями, которые могут возникнуть в ходе этой опе­рации.

Wolf и Shynja (1972), Willams (1973) считают, что полипэктомию могут производить эндоскописты с хирургической подготовкой, имеющие опыт не менее 200 исследований. С этим положением нужно согласиться. Несомненно, с развитием эндоскопических методов удельный вес подобных вмешательств возрастет хотя бы потому, что если сравнить результаты полипэктомий через колоноскоп и путем лапаротомии, то многие показатели (процент осложнений, койко-день, стоимость процедуры и пр.) укажут на преимущества первого метода. Однако необходимо оценивать и четко разгра­ничивать области применения каждого из них.

Полипэктомия через колоноскоп должна применяться при по­липах, расположенных вне пределов досягаемости ректоскопа; в от­дельных наблюдениях могут быть удалены полипы дистального отдела сигмо­видной кишки, если они с трудом выводятся в поле зрения ректоскопа. Полипы ампулярного отдела прямой кишки не подлежат удалению через колоноскоп, так как в ампуле через колоноскоп зачастую нельзя видеть весь просвет кишки. Полипэктомия возможна при следующих видах полипов.

1)  Полипы большого размера, имеющие выраженную и длинную ножку. Эти новообразования могут быть легко захвачены петлей, выведены за счет длинной ножки в идеальную для коагуляции позицию. В таких случаях ножка обычно тонка и петля может быть затянута далеко от кишечной стенки. Вместе с тем можно удалить ножку полипа на таком расстоянии от головки его, что даже при наличии в головке рака при гистологическом исследовании можно выявить границы распространения элементов опухоли в ножке и в зависимости от результатов исследования решать вопросы дальнейшей тактики.

2) Полипы на короткой ножке различной величины. В этих условиях имеется большая опасность захвата петлей стенки кишки и перфорации ее; кроме того, при короткой толстой ножке в ней обычно проходят крупные сосуды, и при несоблюдении всех предосторожностей во время коагуляции может возникнуть довольно интенсивное кровотечение. В этих случаях захватывать полип не­обходимо как можно ближе к его головке, иногда можно оставить на ножке часть ткани головки с тем, чтобы при повторной коагуляции спустя 2 — 3 мес манипулировать в более благоприятных условиях.

3)  Доброкачественные полипы небольшого размера на широком основании при условии, что слизистая оболочка толстой кишки подвижна и может быть при захватывании петлей оттянута от подлежащих слоев. Если слизистая не сдвигается вместе с полипом, то речь идет, по-видимому, об инфиль’гративном росте, т. е. о малигнизации полипа. Такой признак аналогичен симптому Б. В. Петровского при полипах желудка. В подобной ситуации возможна петле­вая биопсия большой части полипа для гистологического исследования. Для удаления полипов такого типа Deyhle (1972) был предложен метод введения под слизистую оболочку около полипа физиологического раствора или ново­каина с целью гидравлической препаровки и отделения слизистой оболочки вместе с полипом от подлежащих слоев кишечной стенки. Этот метод аналоги­чен издавна применяемому при опухолях прямой кишки (Nager, 1973). Однако клинического применения эта методика не получила: слизистая оболочка толстой кишки обычно легко смещается относительно подлежащих слоев, и коагуляция может быть проведена без большой угрозы травмы кишечной стенки.

Редко ставятся показания к удалению через колоноскоп полипов большого размера на широком основании. Удалять эти полипы можно при соблюдении тех же условий, что и для указанных выше новообразований, т. е. при отсут­ствии инфильтративного роста в подслизистый слой. Для таких полипов це­лесообразно двух- или даже трехэтапное вмешательство во избежание перфо­рации или массивного кровотечения.

Показанием для полипэктомии может служить спонтанное кровотечение или кровотечение, возникшее в результате травмы полипа. Кроме того, при эндоскопии может быть произведена остановка кровотечения при гемангио-мах, дивертикулезе и пр. путем электрокоагуляции кровоточащего участка (Deyhle е. а., 1974).

Для полипэктомии из проксимальных отделов толстой кишки могут быть использованы различные типы колоноскопов. Основным условием успешной полипэктомии является надежная электро­изоляция активного электрода, проводимого через биопсийный канал. Хотя обычные диагностические колоноскопы электроизолированы, однако приме­нение самодельных электродов может привести к самым нежелательным осложнениям: электротравмам больного или оператора, повреждению опти­ческой системы; поэтому для максимальной безопасности желательно исполь­зование специальных операционных колоноскопов, имеющих повышенную электрозащиту, и наборов специальных электродов с определенным электри­ческим сопротивлением.

Аппараты могут работать с любыми генераторами тока высокой частоты, для чего в комплект колоноскопа входят переходники для других типов элек­троконтактов. Электроизоляция у американских колоноскопов значительно проще, чем у японских: на левой панели блока управления у этих аппаратов имеется специальный винт, к которому крепится система для отведения из­быточного тока на корпус генератора тока высокой частоты.

Пассивный электрод, закрепляемый на теле больного, представляет обыч­ную гибкую пластину, которая покрывается смоченной салфеткой и крепится к бедру или голени больного пластырем или специальными манжетами. Активные электроды могут иметь самую различную форму. Для полипэкто­мии чаще всего используется электрод в виде петли, которая накидывается на полип и затягивается вокруг ножки. Конец петли является точкой опоры, во­круг которой она поворачивается при захватывании полипов. Это является несомненным преимуществом петель такого типа перед овальными электро­дами. Однако электроды фирмы «Олимпус» имеют один существенный недо­статок — малый размер (максимально 25 мм), в то время как петли другой формы могут иметь размер 40 — 50 мм. Несмотря на это, петли фирмы «Олим­пус» позволяют производить удаление полипов большего размера, они до­вольно жестки, но никогда не повреждают тканей, если, конечно, не форсиро­вать сжатие петли, ибо тогда может произойти отсечение полипа с последую­щим кровотечением.

При полипах больших размеров зачастую не удается накинуть петлю на ножку полипа, так как не позволяет размер петли. Для таких случаев Demling и соавт. (1974) предложили конструкцию незамкнутой петли, которая состоит из двух металлических тросиков, спаянных на том участке, который вводится в кишку. Эта конструкция позволяет накидывать, петлю и захватывать ножку полипа при больших размерах его головки. Манипуляции такой петлей сложны, так как ею трудно управлять.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *