Нарушение слуха, речи и языковых навыков у детей

Нарушение слуха

Значение и распространенность. Слух — это важнейшая сен­сорная система, необходимая для развития речи, обеспечиваю­щая фундамент социального развития и обучения. Даже незна­чительное снижение или односторонняя потеря слуха в детстве могут сыграть отрицательную роль в освоении языка и обучении. Более серьезные нарушения слуха вызывают и более серьезные дефекты речи, освоения языка и обучения и требуют интен­сивных специальных методов обучения. Распространенность дефектов слуха зависит от используемых, критериев оценки, методов диагностики и проведения массовых осмотров. Риск возникновения серьезных двусторонних нару­шений слуха у новорожденных составляет 1,7-5,0%. В Нацио­нальном центре медицинской статистики США (1982) считают, что распространенность нарушений слуха у детей в возрасте до 5 лет составляет 0,63%, в возрасте — 5-14 лет-1,63%. У 4% детей в возрасте старше 5 лет определяется двусто­роннее снижение слуха, превышающее 15 дБ, и, кроме того, 8—10% детей страдают односторонним снижением слуха, пре­вышающим этот уровень.

Типы и причины нарушения слуха. У детей выявляют четыре типа нарушений слуха. Нарушение проводимости включает в себя нару­шение механического проведения звука в структурах наружного уха. Если структуры внутреннего уха не повреждены, но сни­жена воздушная проводимость, слух частично может сохра­ниться за счет костной проводимости. Полное закрытие воздухопроводящих путей (атрезия слухового канала, отсутствие овального окна, полная неподвижность стремечка, порок разви­тия слуховых косточек) может вызвать снижение слуха до 60 дБ. Меньшую степень снижения слуха вызывает частичное нарушение воздушной проводимости звука, в том числе струк­турные аномалии слухового прохода, пороки развития и по­вреждения среднего уха. К основным повреждениям, приводя­щим к снижению слуха в детском возрасте, относятся врожден­ные или приобретенные структурные аномалии наружного уха, слухового прохода, слуховых косточек или барабанной пере­понки, стеноз слухового прохода или его разрушение, инородные тела и серные пробки, воспалительные заболевания слуховых путей, например отиты. Многие черепно-лицевые аномалии свя­заны с деформациями структур наружного и среднего уха или ведут к его патологии. Нарушения проводимости во многих случаях успешно корригируются медикаментозными средствами или хирургическим путем.

Сенсоневрологические нарушения слуха обус ловлены патологией слуховых волосков улитки или слухового нерва. Потеря слуха сравнима с выявляемой при нарушениях воздушной или костной проводимости. Более половины всех случаев серьезных врожденных сенсоневрологических изменений слуха относятся к наследуемым: более 40%—аутосомно-рецес-сивным, 10% —доминантным и 3% из них связаны с полом. Из других причин сенсоневрологических нарушений слуха следует отметить гипоксию, травмы, гипербилирубинемию, медикамен­тозный ототоксикоз, внутриматочные инфекции и бактериаль­ные инфекции носоглотки. Реже встречаются вирусные ин­фекции, такие как корь, инфекционный паротит или ветряная оспа.

Сенсоневрологические нарушения обычно необратимы и не поддаются ни медикаментозным, ни хирургическим методам кор­рекции, хотя в настоящее время расширяется возможность имплантации улитки у детей раннего возраста с глубокими повреждениями слуха. В зависимости от выраженности дефек­та и его типа к обычным средствам реабилитации относятся применение разнообразных усилительных устройств и специ­альные приемы обучения. Раннее выявление и использование специальных рекомендаций — мощное средство помощи детям.

Смешанные нарушения слуха обусловлены соче­танием нарушения проводимости и сенсоневрологических де­фектов, например, если к врожденной патологии присоединяется снижение слуха, вызванное воспалительными заболеваниями среднего уха. Потеря слуха при смешанных поражениях может быть значительной. Обычно при тех и других поражениях тре­буется медикаментозное или хирургическое лечение.

Центральное нарушение слуха сопровождает дис­функцию центральных отделов ЦНС: сложная система взаимо­действия афферентных и эфферентных нервных путей между улиткой и корой головного мозга. Эти нервные структуры от­ветственны за анализ частоты, интенсивности и временных компонентов звуковых стимулов, а также за такие сложные за­дачи, как локализация звука, бинауральный синтез, разделение и идентификация звуков. Нарушения в центральных отделах слуховой системы могут быть обусловлены действием разно­образных факторов в пре-, пери- и постнатальный периоды. При центральном нарушении слуха слуховой порог часто не изме­няется, но впоследствии возникают тяжести с удержанием внимания к звуковым стимулам, их различением, запоминанием и анализом слуховой информации.

Выявление глухоты. Раннее выявление нарушений слуха очень важно с точки зрения эффективного лечения грудных детей и детей раннего возраста. Лечащий врач должен пройти специальную подготовку. Существуют многочисленные тесты для оценки степени потери слуха, которые можно сгруппировать следующим образом.

Программа скринирующего исследования слуха у грудных детей. Если потеря слуха не выявля­ется у новорожденного до его выписки из родильного дома, то обычно этот дефект обнаруживают с большим опозданием, в связи с чем лечение начинают только тогда, когда ребенок до­стигнет возраста 18—24 мес, т. е. в период, когда слух чрез­вычайно важен для овладения языком и обучения. Все это обус­ловило введение в практику скринирующих методов исследова­ния слуха у новорожденных еще до их выписки из родильного дома. В соответствии с рекомендациями совместного комитета по исследованию слуха у новорожденных скринирующие иссле­дования проводятся у детей из группы высокого риска сразу же после их рождения или позднее, но до наступления воз­раста 6 лет. Определение детей, относящихся к группе высокого риска, проводят с помощью Регистра групп высокого риска.

Слух у детей из групп риска исследуют путем наблюдения за поведенческими реакциями на калиброванные звуковые сигналы, изучения вызванных потенциалов на звуковые стимулы или обследования с помощью специализированной системы. Наблюдение за поведенческими реакциями на калиброванные тоны звукового генератора наиболее эффективно, но обычно трудно реализуемо.

Метод, основанный на вызванных потенциалах, обеспечивает меньшую частоту ложноотрицательных результатов, но при этом получают нередко ложноположительные результаты в свя­зи с тем, что реакции стволовых образований головного мозга зависят от степени созревания новорожденного. Помимо этого, метод дорогостоящ и требует затраты времени на обработку результатов. Эти соображения не позволяют использовать его для проведения скринирующих обследований больших групп новорожденных. Применение автоматизированных систем исследования слуха, таких как Crib-0-Gram или Auditory Response Cradle, позволяет существенно уменьшить время проведения обследования и его стоимость, обеспечивает объективность результатов, вполне приемлемую частоту ложноположительных результатов и незначительное число ложноотрицательных. С помощью чувствительных и тонкорегулируемых преобразователей эти автоматизированные устройства позволяют достаточно точно установить пороговый уровень замера при повторном предъявлении звуковых стимулов мощностью 85—90 дБ. Эти устройства, работающие на основе микропроцессорной техники, позволяют проводить исследования с обработкой полученных результатов. Однако следует отметить, что скринирующее исследование слуха у новорожденных эффективно в выявлении выраженных поражений и менее эффективно для диагностики незначительной, односторонней или вяло прогрессирующей потери слуха.

Лечение при нарушениях слуха

Лечение детей с нарушениями слуха может включать в себя терапевтическую и хирургическую помощь, применение усилительной аппаратуры и специальные программы обучения. Терапевтическое лечение заключается в использовании медикаментов при отитах, выпоте в полость среднего уха и других его заболеваниях. Хирургическое лечение заключается в коррекции врожденных или других анатомических нарушений наружного и среднего уха, обеспечении дренажа труб, выравнивающих давление, закрывшихся в результате повторных или хронических гнойных воспалений среднего уха.

Усилительная аппаратура для детей с частичной потерей слуха разрабатывается индивидуально (моно- и бинауральная) в виде специальных систем. Поскольку даже легкая степень или односторонняя потеря слуха могут привести к задержке развития речи и языковых навыков, неуспеваемости, то обычно требуются специальные формы обучения детей. При незначительной потере слуха может быть оказана аудиологическая и логопедическая помощь, возможно, в сочетании с дополнительными специальными занятиями. Дети с более серьезными нарушениями слуха должны обучаться по специальной программе как в дошкольном, так и школьном возрасте. Разработана специальная программа для родителей, обучающих детей в возрасте до 3 лет. Она предусматривает обучение детей языку с помощью знаков и чтения звуков по губам. В США существуют специальные инструкции по интенсивному обучению глухих детей в возрасте до 3 лет и старше. В первую очередь в этих инструкциях предусмотрены методы обучения, особенно детей начальных классов, обеспечивающие овладение языком и речью с помощью визуальных и тактильных стимулов, а также активную мобилизацию оставшегося слуха. Школьники, хорошо освоившие ауровербальный язык, могут обучаться в классах, занимающихся по обычной программе. И наоборот, плохо слышащие дети могут обучаться по самостоятельным программам, предназначенным для глухих. Среди педагогов существуют разногласия по поводу этих программ и их ориентации на язык символов или слуховое получение информации и вербальное выражение языковых форм. Современный подход предполагает общий коммуникационный путь, при котором языковая информация интегрируется из всех видов модальностей. По-видимому, этот подход наиболее эффективен для освоения языка детьми с нарушениями слуха.

Нарушение речи

Освоение речью обеспечивает раннюю и первичную форму общения ребенка с взрослыми. Это одна из первых задач обучения, стоящих перед маленьким ребенком. Недостатки в обучении освоения языка и неправильности устной речи в значительной мере определяют проблемы, возникающие при дальнейшем обучении. Превалирование того или другого нарушения речи во многом зависит от используемого метода его определения. Так, по данным Национального центра медицинской статистики США, нарушения речи встречаются у 0,92% детей в возрасте до 5 лет и у 1,94% детей в возрасте 5—14 лет. Эти данные получены в результате опроса родителей. В эти группы не вошли дети с нарушениями слуха и расщеплением мягкого неба. При непосредственных обследованиях школьников было выявлено увеличение в 3,8 раза частоты нарушений развития речи по сравнению с данными, полученными путем анкетного опроса. Это позволяет предположить, что нарушением развития речи могут страдать 4 — 5% детей.

Типы речевой функции

Речевые функции. Термин «язык» отражает систему симво­лического представления того, что может быть выражено по­средством разных моделей, в том числе письма, чтения, слуша­ния и речи. Речь состоит по меньшей мере из четырех ком­понентов, которые, взаимодействуя, дают возможность диффе­ренцированно выделить разнообразные нарушения ее функции. Эти компоненты включают в себя: 1) фонетику (звуковая система речи и лингвистические законы управления последова­тельностью звуков, например последовательностью гласных и согласных звуков); 2) синтаксис (лингвистические законы управления порядков слов и грамматических маркеров оконча­ний, таких как окончания множественного числа или глаголь­ные временные окончания); 3) семантику (познавательно-лингвистическая понятийная система, позволяющая интерпре­тировать значение слов и их отношения); 4) прагматику (социолингвистическая система, . указывающая на социальную применимость языка, например языковые различия применения слов в неформальном и формально-регламентированном кон­текстах) .

Языковые нарушения у детей представляют собой недостатки в понимании или выражении в рамках одного или нескольких из перечисленных компонентов языка. В настоящее время нет согласия в отношении классификации нарушений развития языка, хотя некоторые из них уже были предложены. Большинство специалистов различают нарушения в понимании языка и нарушения в выражении языковых форм.

Функции речи. Термин «речь» отражает процесс физическо­го воспроизводства вербальных форм языка с помощью точных мышечных движений, реализующих произношение, модификацию и артикуляцию звука. Нарушения речи включают в себя де­фекты вокализации, артикуляции и плавности.

Нарушения вокализации заключаются в изменении тона голоса, вызванном патологией дыхательного и ларингеального механизмов или обусловленном резонансными свойствами при патологии глоточной, носовой и ротовой полости. Нарушения артикуляции заключаются в искажении произношения зву­ков, главным образом в результате аномалий строения губ, языка  и движений  мягкого неба, связанных с чисто физическими ограничениями и ошибками при обучении произнесению звуков. Нарушения плавности речи часто связывают только с заиканием, но они характеризуются более широким спектром отклонений в скорости и ритме речи, которые часто сопровождаются напряженными движениями. Плавность речи может быть нарушена при генетических аномалиях, быть симптомом неврологических заболеваний или имеет психосоциальную основу.

Нормальное развитие речи

В течение первого года жизни ребенок активно овладевает речью и различными компонентами языка, например при по­мощи первоначального воспроизведения звуков и лепета. Раз­витие речи заметно ускоряется в дошкольном возрасте, продол­жаясь и в школьные годы. В табл. 2-18 представлены некото­рые из начальных этапов развития языка, которые могут быть полезны при оценке уровня его развития у ребенка.

Условия, необходимые для развития речи. Для нормального развития речи и языка необходимо, чтобы были интактны че­тыре системы. Изменение в любой из этих систем может быть причиной нарушений речи.

  1. Социальное окружение обеспечивает межлич­ностное общение при всех видах коммуникации и представляет собой языковую модель для подражания. Ограничения в обще­нии могут обусловить скудность речи и бедность словарного запаса.
  2. Система приема информации обеспечивает пер­вичную рецепцию и слуховое восприятие речи, помимо этого, в ее состав входят зрительные и тактильно-кинестетические ка­налы. Важность слуховой системы для усвоения речи и языка уже достаточно подробно рассматривалась выше. Общая кар­тина развития языковых навыков у ребенка может существенно меняться при выраженном снижении остроты зрения, а опре­деленные нарушения артикуляции можно связать даже с не­значительными дефектами тактильной чувствительности.
  3. Центральные механизмы речи и языка зависят от физиологической целостности соответствующих от­делов ЦНС и обеспечивают понимание, интерпретацию, форму­лирование и программирование различных языковых аспектов, а также интеллектуальную активность и способности ребенка. Нервные механизмы процесса овладения языком еще недоста­точно изучены, принципиально они находятся под контролем левого полушария головного мозга и структур правого полу­шария и подкорковых образований. Дисфункции ЦНС часто связаны с нарушениями понимания или выражения языковых форм, обычно называемыми продуктивной детской дисфазией. Уровень развития языковых навыков у ребенка определяет и уровень развития познавательно-интеллектуальных способно­стей. Языковые нарушения обычно проявляются при обследова­нии ребенка на предмет определения его более общих позна­вательных способностей, особенно при проведении невербальных познавательных тестов. У ребенка с ограниченным интеллек­том языковые навыки соответствуют уровню выполнения им невербальных познавательных тестов, однако в этих случаях возможны не языковые нарушения, а более генерализованная отсталость умственного развития. У других детей с некоторым отставанием умственного развития недостаточность языковых навыков может быть более выражена. В этом случае считают, что они не только отстают в умственном развитии, но и стра­дают языковыми дефектами.
  4. Звукопроизводящая система состоит из гортан­ных, глоточных, носовых и ротовых структур, а также нейро-мышечных механизмов, обеспечивающих изменения дыхания с целью произнесения звуков, генерацию гортанного звука, фор­мирование артикулируемых звуков путем изменения форм и параметров воздушного потока в глотке, гортани и ротовой полости. Любые нарушения дыхания влияют на звукопроизво-дящую систему, поэтому на речь ребенка может влиять не только длительная трахеостомия, но и большинство заболева­ний, связанных с повреждением нейромышечных механизмов. Аномалия гортани, такая как парез голосовых складок или повреждение голосовых узелков, приводит к изменению тембра голоса, как и патология резонансных полостей. Изменения задненебной занавески искажают структуру носовых полостей и приводят к гиперназализации звуков у детей с дефектами мяг­кого и твердого неба. Не меньшее значение для правильной артикуляции звуков имеет и небная занавеска. Губы принимают активное участие в произнесении целого ряда согласных зву­ков, но следует отметить, что при их дефектах возможна эф­фективная компенсация. Для произнесения многих звуков необ­ходимы точные и быстрые движения языка, поэтому любые ограничения его подвижности могут существенно влиять на ар­тикуляцию.
Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *