Методика и техника фиброволоконной колоноскопии

В начале своей работы мы вводили колоноскоп через трехбраншевый рас­ширитель Уайта, который входит в набор, комплектующий эндоскоп, но у ряда больных с патологией анальной области (трещина, сфинктерит, большие геморроидальные узлы, особенно воспаленные) при этом отмечались выра­женные болевые ощущения при введении зеркала. В связи с этим отдельным больным приходилось применять обезболивание сфинктера, введение свечей или прикладывание салфеток, смоченных 3% раствором дикаина, поэтому мы не применяем ректальное зеркало и вводим колоноскоп после предва­рительного пальцевого обследования и осторожного растяжения сфинк­тера.

Осмотр кишки начинают сразу же после введения аппарата в кишку, т. е. с осмотра прямой кишки. Некоторые авторы (Ж. М. Юхвидова, 1971; Krentz, 1971) полагают, что нет необходимости осматривать прямую кишку или тот отдел кишки, который достижим ректоскопом.

Мы считаем необходимым осматривать всю кишку, начиная от заднего прохода. Известную трудность представляет осмотр ампулярного отдела прямой кишки, так как в поле зрения не попадает одна из стенок кишки. Подобный осмотр позволяет заранее ориентироваться в направлении физиологических изгибов кишки. Особенно «трудным» моментом является переходный отдел прямой кишки в сигмовидную, границей которого служит складка (заслонка), называемая хаустоновской. Преодолев ее, начинаем осмотр сигмовидной кишки. Она свободно просматривается до изгиба в средней трети ее, а если имеется воспалительный перипроцесс, то до места фиксации кишки.

При осмотре прямой кишки японскими колоноскопами в поле зрения, несмотря на манипуляции винтами и самим эндоскопом, никогда не попадает весь просвет, исключая верхнеампулярный отдел прямой кишки, где просвет имеет наименьшую ширину, в связи с чем результаты осмотра прямой кишки этими эндоскопами не столь ценны, как данные ректороманоскопии. Использо­вание американских колоноскопов с их широким панорамным обзором поз­воляет видеть весь просвет прямой кишки, и по эффективности осмотр эн­доскопами этого типа значительно более детален, чем при ректороманос­копии. Этому способствует хорошая освещенность объекта и увеличение в 12 раз.

Переход фиксированной прямой кишки в подвижную сигмовидную нередко является камнем преткновения для эндоскописта. В этом месте наиболее часто японские колоноскопы сворачиваются. В широкой ампуле прямой кишки аппа­рат может свернуться кольцом. Для преодоления этого изгиба нужно в поло­жении больного на левом боку повернуть торец аппарата вниз и вправо, а за­тем, когда аппарат пройдет за хаустоновскую заслонку, — влево, тогда откры­вается просвет сигмовидной кишки почти до средней трети ее. Аппарат прово­дится до изгиба, где виден поворот кишки. Петлю сигмовидной кишки легче всего можно преодолеть в положении больного на спине. Дальнейшее продви­жение колоноскопа до перехода сигмовидной кишки в нисходящую происходит без каких-либо затруднений. Затем наступает такой момент, когда кончик эндо­скопа начинает выходить из поля зрения эндоскописта или при видимом прос­вете кишок прекращается продвижение его вперед, несмотря на то что боль­шая часть аппарата находится в кишке. Подобную ситуацию можно обозна­чить, как «положение лука». Средняя часть колоноскопа движется вбок и вперед и натягивает кишку с ее брыжейкой. Дальнейшие усилия могут вызы­вать боль и разрыв брыжейки или кишки. Для преодоления этого изгиба рекомендуется применять различные технические приемы, описанные ниже.

Телескопирование. При извлечении проксимальной части колоноскопа иногда кончик инструмента поступает вперед быстрее, чем извлекается аппарат. Повторения этого маневра позволяют сборить кишку настолько, что исчезает острый угол между сигмой и нисходящей кишкой, и тогда дальнейшее продвижение эндоскопа при сборенной кишке не представляет каких-либо затруднений. У многих больных продвигающийся колоноскоп на подходе к переходу сигмовидной кишки в нисходящую описывает спираль, идущую по направлению хода стрелки часов. Эта спираль уменьшает усилие, которое должно быть приложено к концу эндоскопа. Уменьшение спирали помогает поступлению инструмента вперед. При повороте колоноскопа против часовой стрелки вся кишка удерживается им и остается фиксированной, не мешая дальнейшему продвижению аппарата. Для удержания сигмовидной кишки в сборенном состоянии предложены некоторые приспособления, способствующие более быстрому продвижению колоноскопа.

Техника колоноскопии
3. Техника колоноскопии. Альфа-поворот (alfa-маневр).
а колоноскоп проведен до перехода сигмовидной кишки в нисходящую.
б поворот на 180° против часовой стрелки.
в колоноскоп заведен за селезеночный угол толстой кишки.
г, д тело колоноскопа повернуто по часовой стрелке и кишка сборена.

Штифтование. Через биопсийный канал колоноскопа можно провести упругую стальную проволоку (Deyhle, 1972). Не следует форсировать продвижение штифта, так как существует потенциальная опасность повреждения эндоскопа. После того как проволока будет проведена, колоноскоп приобретает определенную жесткость, появляется возможность увеличить давление на конец его и провести через спрямленный изгиб кишки. Другим механическимлриспособлением является полая полужесткая трубка, также предложенная Deyhle. Эта трубка имеет длину 40 см, она надевается на колоноскоп. После преодоления изгиба между сигмой и нисходящей кишкой, когда торец эндоскопа оказывается в нисходящей кишке, трубка проводится почти до торца его, выпрямляет петлю сигмы, и тем самым осуществляется более быстрое продвижение эндоскопа по кишке. По данным Sakai (1974), использование этой трубки повышает точность попадания в слепую кишку на 22%.

4. Техника колоноскопии. Этапы проведения колоноскопа при длинной, свисающей поперечной ободочной кишке. Гамма-поворот (у-маневр). а крутой изгиб длинной поперечной ободочной кишки преодолевается путем поворота колоноскопа против часовой стрелки при максимально согнутом дистальном конце аппарата. б при том же положении конца аппарата производят сборивание кишки круговыми движениями тела эндоскопа. в по достижении печеночного изгиба толстой кишки дистальный конец эндоскопа разгибают, а тело аппарата поворачивают по часовой стрелке. г идеальное положение эндоскопа в длинной ободочной кишке (кишка сборена).
4. Техника колоноскопии. Этапы проведения колоноскопа при длинной, свисающей поперечной ободочной кишке. Гамма-поворот (у-маневр).
а крутой изгиб длинной поперечной ободочной кишки преодолевается путем поворота колоноскопа против часовой стрелки при максимально согнутом дистальном конце аппарата.
б при том же положении конца аппарата производят сборивание кишки круговыми движениями тела эндоскопа.
в по достижении печеночного изгиба толстой кишки дистальный конец эндоскопа разгибают, а тело аппарата поворачивают по часовой стрелке.
г идеальное положение эндоскопа в длинной ободочной кишке (кишка сборена).

Альфа-поворот (а-маневр) осуществляется с поворотом эндоскопа против часовой стрелки в тот момент, когда его проводят через сигмовидную кишку. В этом случае сигмовидная кишка принимает конфигурацию греческой буквы x в переднезаднем направлении. На рис. 3 можно видеть, что острый угол между сигмовидной и нисходящей кишкой после этого маневра превратился в тупой и стало возможным быстро передвинуть эндоскоп в нисходящую кишку.

Важным дополнением к альфа-повороту мы считаем удержание сигмовидной кишки через брюшную стенку. После окончания альфа-поворота ассистент ладонью левой руки удерживает петлю сигмовидной кишки. Ладонь ассистента служит точкой опоры для колоноскопа, она резко уменьшает растяжение кишки и болевые ощущения. Однако наличие короткой брыжейки сигмы, сращения в малом тазу или общее ожирение больного делают почти невозможным проведение этого ма­невра. В подобной ситуации возможен выбор другого способа преодоления этого изгиба.

После того как преодолен изгиб между сигмой и нисходящей кишкой, от­крывается почти весь просвет нисходящей кишки. Этот отдел кишки фиксиро­ванный, и преодоление его обычно осуществляется без каких-либо серьезных препятствий. Следующим трудным участком является селезеночный изгиб кишки, который может быть острым или куполообразным. В тех случаях, когда в области селезеночного угла имеется «купол», просвет поперечной обо­дочной кишки может быть расположен на несколько сантиметров ниже вер­хушки нисходящей кишки. Если больной лежит на левом боку, остаточная жидкость образует «лужицу» на латеральной стороне нисходящей кишки. От­верстие входа в поперечную кишку находится на стороне, противоположной этой лужице. Если просвет не удается определить, следует повернуть больного на другой бок и вновь повторить попытку. После того как колоноскоп проведен в поперечную ободочную кишку, нужно помочь дальнейшему прохождению аппарата. Для этого больного поворачивают на правый бок. В случаях, когда эндоскоп согнут в сигмовидной кишке, а конец его расположен в поперечной ободочной кишке, которая имеет значительную длину и свисает в малый таз, в средней части ее образуется изгиб, который очень трудно преодолеть обыч­ными манипуляциями торца колоноскопа. Тогда можно использовать так назы­ваемый гамма-поворот (у-маневр), после осуществления которого вполне воз­можно достичь печеночный угол (рис. 4).

Зачастую петля сигмовидной кишки с находящимся в ней аппаратом вы­тесняет торец колоноскопа из восходящей кишки. В этом случае существенную помощь в продвижении его оказывает максимальное выпрямление аппарата, и тогда он легко проводится до купола слепой кишки. Преодоление печеночного изгиба и осмотр слепой кишки не представляют большой трудности, если устранены все имеющиеся изгибы, и кишка макси­мально выпрямлена. Иногда в области сфинктера Гирша бывает стойкий спазм, который приходится преодолевать буравящими движениями подвижного конца эндоскопа. После этого открывается весь просвет восходящей и слепой кишки до купола. Однако полным можно считать осмотр толстой кишки тогда, когда удается ревизовать весь купол и особенно участок под баугиниевой заслонкой, где бывают патологические процессы, в частности, опухоли червеобразного отростка, не видные при общем обзоре. Очень важен осмотр терминального отдела тонкой кишки, который можно осуществить проведением колоноскопа через баугиниеву заслонку.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *