Лечение и диагностика позднего токсикоза беременных

Диагностика позднего токсикоза не представляет трудностей. Ошибки в практике родовспоможения бывают не в диагностике, а в оценке тяжести заболевания, эффективности проводимой терапии, а также в нарушении некоторых организационных мероприятий. Поэтому до сих пор встречаются еще, как бы неожиданно, тяжелейшие формы позднего токсикоза (эклампсия) иногда со смертельным исходом. Диагностику заболевания осуществляют в первую очередь в женской консультации, т. е. при амбулаторном активном наблюдении за состоянием беременной женщины. Обращают внимание на экстрагенитальные заболевания, главным образом почек, сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь), печени, ожирение, диабет, профессиональные вредности (работа на химических предприятиях) или вредные привычки (алкоголь, курение) и др. Эти женщины обязаны в положенные сроки обследоваться — один раз в 4 нед в первую половину и один раз в 2 нед во вторую половину беременности. При каждом обследовании обращают внимание на отеки, наличие белка в моче и повышение артериального давления.

Известная триада симптомов позднего токсикоза — отеки, гипертензия и протеинурия — существует и в настоящее время. Для постановки первичного диагноза (при условии пра­вильной трактовки симптомов) она достаточна.

Отеки. Исследования показали, что отеки развиваются у 59 — 67 % беременных, т. е. значительно чаще, чем встреча­ется поздний токсикоз. Нередко у этих женщин бывают отеки в предменструальном периоде, они страдают ожирением, име­ют конституциональное предрасположение к отекам. По рас­пространению отеков их различают следующим образом: 1) локализованные (главным образом в области нижних ко­нечностей — вследствие нарушений венозного оттока); 2) ге­нерализованные — вследствие нарушений функции почек и водно-электролитного обмена.

При патологическом увеличении массы тела (необходимо систематическое взвешивание женщин) следует думать об ожирении вследствие неправильного питания, но при появле­нии отеков необходимо искать патологию почек.

Диагностику и оценку тяжести позднего токсикоза в пер­вую очередь основывают на наличии и степени протеинурии. Этот симптом является весьма достоверным. Оценивать сте­пень протеинурии следует не в отдельной случайной порции, а в моче, собираемой в течение суток. У здоровых беременных женщин с мочой теряется 200 — 300 мг белка в сутки. О нали­чии токсикоза свидетельствует суточная потеря белка с мочой более 300 мг. Так как количество выделяемой мочи за сутки различно, то потерю белка необходимо определять не в абсо­лютных числах, а в относительных — в граммах на литр (в г%). По нашим данным, при тяжелом и средней тяжести заболевании суточная потеря белка составляет 28,4 ± 9,1 г/л (2,84 ±0,91 г %) с колебаниями от 5 до 200 г/л (от 0,5 до 20 г%).

Гипертензия. Артериальная гипертензия отражает уже развившиеся нарушения периферического кровотока. Для ранней диагностики позднего токсикоза необходимо выявле­ние доклинических форм заболевания, т. е. повышенной ла­бильности сосудистого тонуса. В известной степени о ней можно судить по величине добавочного артериального давле­ния, которое представляет собой разницу между случайным (т. е. измеренным в обычных условиях, без учета эмоциональ­ного и физического напряжения) и основным артериальным давлением (измеренным утром или в покое).

Для оценки повышенной лабильности сосудистого тонуса и состояния претоксикоза предложено несколько п р о б. Н. И. Орлова (1972) предлагает в женской консульта­ции проводить трехкратное измерение артериального давле­ния с интервалами в 5 мин и четвертое измерение после физической нагрузки (20-кратное опускание и подъем со стула). Если после пробы повышается артериальное давление, то у беременной имеется высокая степень риска развития
позднего токсикоза. Получил распространение также тест с поворачиванием больной в постели, который заключается в трехкратном измерении артериального давления: в положении женщины на левом боку, на спине, снова на левом боку и дважды — на левом боку, затем на спине. Повышение диастолического артериального давления на 2,67 кПа (20 мм рт. ст.) и более в положении женщины на боку свидетельствует или о начавшемся позднем токсикозе, или о высокой степени риска его возникновения. Как известно, имеют значение для диагностики позднего токсикоза асимметрия артериального давления с разницей более 1,33 кПа (10 мм рт. ст.), измеренного на правой и левой руке.

Гипертензия считается при САД более 14 кПа (105 мм рт. ст.) или в случае гипотонии до беременности, если оно на 2,67 кПа (20 мм рт. ст.) и более выше исходного. Надежным критерием состояния сосудистого тонуса явля­ется исследование сосудов глазного дна. Степень сужения артерий у беременных находится в прямой зависимости от гипертензии. При этом наблюдается постепенный переход к патологическому состоянию сосудов (тоническое сужение артериол, их спазм, и, наконец, анатомическое изменение сетчатки).

Беременные, у которых выявлены начальные признаки позднего токсикоза, не должны лечиться амбулаторно. Они должны направляться в отделение (палату) патологии бере­менности родильного стационара. Госпитализация женщины должна быть обязательно проверена (не ограничиваться фор­мальной выдачей направления). Задержки в госпитализации по разным причинам, в том числе по недооценке женщиной существующей угрозы своему здоровью, — частое явление, иногда с непоправимыми последствиями.

После того как диагноз позднего токсикоза установлен, следует провести углубленное обследование больной в услови­ях стационара. В первую очередь особое значение имеют разграничение существующего заболевания почек от насло­ившегося позднего токсикоза, определение степени почечной недостаточности. О концентрационной функции почек позволяют судить проба Зимницкого, относительная плотность мочи (суточной порции) и суточный диурез. Как показало обследование жен­щин с поздним токсикозом разной тяжести, проба Зимницкого, как правило, не дает отклонений от нормы у беременных с лег­кой фор-мой токсикоза. Она значительно изменяется при тяжелой и средней тяжести форме заболевания, особенно при его сочетании с органическим поражением почек, в частности с пиелонефритом. В этих случаях она монотонна, относитель­ная плотность мочи не превышает 1,015-1,018, возрастает ночной диурез.

Параллельно тяжести позднего токсикоза снижается су­точный диурез. У здоровых беременных суточный диурез колеблется в пределах 1100-1300 мл, при тяжелой нефропатии — 420-530 мл, при преэклампсии и эклампсии — 380-450 мл. Влияние на диурез оказывает не только клубочковая фильтрация, но и реабсорбция жидкости в канальцах почек. Как известно, не подвергается реабсорбции лишь конечный продукт азотистого обмена — эндогенный креатинин, по со­держанию которого судят о характере клубочковой фильтра­ции. Определение клубочковой фильтрации в динамике явля­ется ценным информативным тестом функции почек, а ее высокие цифры в ответ на проведение инфузионной терапии свидетельствуют об отсутствии тяжелых органических измене­ний в почке, что помогает отдифференцировать легкий токси­коз от тяжелого.

Определение креатинина позволяет судить об азотовыдели-тельной функции почек при позднем токсикозе. До настоящего времени наиболее распространен другой тест азотовыдели-тельной функции почек — определение остаточного азота. Как показывает опыт, даже при тяжелом позднем токсикозе этот показатель остается в пределах нормальных значений и повы­шается лишь тогда, когда имеется обширное поражение почек, захватывающее более ‘/з почечной ткани. Не исключая этот показатель из общего числа исследований у беременной с по­здним токсикозом, не следует успокаиваться при его нормаль­ных значениях, так как повышение остаточного азота свиде­тельствует не о начальной, а о тяжелой недостаточности функции почек.

Раньше остаточного азота повышается концентрация его составных частей и особенно креатинина и мочевины. Исследо­вания выявили значительную зависимость от тяжести поздне­го токсикоза концентрации мочевины в сыворотке крови и моче беременных женщин. Как известно, мочевина, основная часть остаточного азота (50 %), является промежуточным продук­том азотистого обмена. Ее концентрация в сыворотке крови здоровых беременных женщин составляет 2,5 — 3,33 ммоль/л (15 — 20 мг %). При нефропатии I — II степени происходит ее повышение в крови до 4,99 — 5,66 ммоль/л (30 — 34 мг %), при нефропатии III степени и при сочетанном токсикозе — до 6,66 ммоль/л (40 мг %).

У ряда больных концентрация мочевины в крови может повышаться до 7,49 — 11,65 ммоль/л (45 — 70 мг %), что свиде­тельствует о выраженном патологическом процессе в почках. В совокупности с другими данными и контроле динамики могут возникнуть основания для прерывания беременности. Следует отметить, что у некоторых беременных с тяжелым поздним токсикозом может наблюдаться низкая концентрация мочеви­ны крови (1,61 — 2,16 ммоль/л, или 9,7 — 13 мг %). Учитывая, что синтез мочевины осуществляется в печени, в этих случаях следует думать о ее поражении. Из этих же соображений для исключения ошибки необходимо исследовать экскрецию и кли­ренс мочевины.

Для оценки тяжести позднего токсикоза необходимо вы­яснить также степень нарушения функции печени, водно-электролитные сдвиги, КОС и т. д. В тяжелых, экстремальных ситуациях (эклампсия — судо­рожная или коматозная форма) клинические проявления заболевания складываются из выраженной артериальной гипертензии вплоть до внутричерепных кровоизлияний; наличия судорог или комы; нарушений обмена (метаболический аци­доз, азотемия, гипопротеинемия и др.); отека легких; всех видов гипоксии — гипоксической (судороги, отек легких), циркуляторной, тканевой (метаболический ацидоз); проявле­ний коагулопатии (гиперкоагуляция, повышенная адгезивность тромбоцитов, нарушения реологических свойств крови и др.).

Довольно трудно четко определить форму позднего токси­коза в соответствии с тяжестью заболевания — отеки, нефропатия I, II, III степени и т. д. За последние годы получили распространение так называемые индексы токсикозов (ИТ, табл. 1), диагностическое значение которых повышается при обязательном пересчете их через каждые 5 — 7 дней, обращая внимание каждый раз на длительность заболевания.

Сумма баллов, равная 1 — 3, характерна для легких форм токсикоза (отеки, нефропатия I), 4 — 6 — соответствуют сред­ней тяжести заболевания (нефропатия I и II), 7 — 12 баллов -тяжелому течению (нефропатия III, преэклампсия, эклам­псия).

Под влиянием современных профилактических и лечебных мероприятий в течение позднего токсикоза произошли определенные изменения. Уменьшилось число беременных, у которых все признаки классической триады проявляются отчетливо. Увеличилось число стертых и моносимптомных форм этого заболевания с длительным течением, резистентных к проводимой терапии. Стертость симптомов позднего токсикоза затрудняет выявление ранних форм заболевания, что нередко является причиной запоздалой диагностики, госпитализации, запоздалого родоразрешения.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *