Клиника ревматизма у детей

Принятая в настоящее время классификация разли­чает острое, подострое, непрерывно-рецидивирующее и латентное течение ревматизма. Если болезнь у детей протекает остро, у них внезапно повышается температура, ухудшается общее состояние и развиваются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы, суставного аппарата и различных внутренних органов. Своевременное лечение таких больных позво­ляет ликвидировать процесс в течение 3 — 6 месяцев. Нам приходилось наблюдать детей, у которых острое течение ревматизма сопровождалось полисерозитом, появлением анулярной сыпи, ревматических узелков и других компо­нентов эксудативного воспаления. Все же несмотря на тяжелое состояние детей в начале заболевания, ревмати­ческий процесс заканчивался у них благополучно, так как больные рано поступали в клинику. Это и позволило своевременно проводить им комплексную патогенетиче­скую терапию. О благоприятном исходе ревматизма при его остром течении упоминают и другие авторы (Н. П. Савватимская и 3. И. Эдельман, С. Коларов).

При подостром течении заболевание имеет менее вы­раженное начало, репаративные процессы развиваются в этом случае также медленно. Иногда ревматизм начи­нается остро, но в дальнейшем приобретает затяжное подострое течение, развиваясь волнообразно. Наиболее тяжело протекает непрырывно-рецидивирующая форма ревматизма, когда одна атака следует за другой через короткие интервалы. В таких случаях у де­тей наблюдаются значительные изменения всех внутренних органов с гемодинамическими нарушениями и фор­мированием клапанных пороков.

Латентное течение ревматизма сопровождается стертой картиной заболевания, что затрудняет его диагностику. Выраженные атаки при этом отсутствуют. Л. Д. Штейнберг, С. Коларов и др. описывают так на­зываемые «субатаки», характеризующие активную фазу заболевания, но не дающие резко выраженных клиниче­ских проявлений (артралгия, неясные изменения сердца, незначительное ускорение РОЭ).

По наблюдению Я. Г. Любавина, латентный ревма­тизм может протекать субкомпенсированно с затянув­шейся активной фазой и постепенным нарастанием сер­дечно-сосудистых изменений. При втором клиническом варианте автор отмечает компенсированное течение бо­лезни с исчезновением активных ее проявлений. Ранняя диагностика ревматизма у детей до настояще­го времени является одним из сложных вопросов в практической работе врачей.

Еще А. А. Кисель писал, что «если бы мы могли опре­делить с помощью биологических проб, страдает ли ребенок ревматизмом, это было бы, конечно, величайшим достижением». С того времени, к которому относится приведенная цитата, медицинская наука шагнула дале­ко вперед на пути изучения ревматизма, пролив новый свет на многие неясные вопросы диагностики этого забо­левания. Но все же,, несмотря на значительное усовершенствование методов диагностики, раннее распознава­ние ревматизма у детей требует всестороннего их обследования с использованием всех доступных клинико-лабораторных методов.

Трудность распознавания ревматизма на ранних эта­пах обусловлена многообразием клинических форм бо­лезни и вариабильностью ее течения. Однако на совре­менном уровне наших знаний в области ревматологии ранняя диагностика ревматизма должна приобретать все больший и больший удельный вес в лечебной работе пе­диатров.

Для своевременной диагностики ревматизма у Детей большое значение имеет целенаправленный анамнез. Из­вестно, что началу ревматического заболевания часто предшествуют ангина или катар верхних дыхательных путей; многие дети имеют хронический, тонзиллит.

На связь «ангины с ревматизмом обращают внимание А. И. Нестеров, О. Д. Соколова-Пономарева, А. И. Кассирекий, Д. Д. Лебедев. Е. И. Волкова, С. Коларов, Кайзер (Keiser), Бленд и Джонс (Bbind, Jones) и др. По наблюдению И. Л. Вилка и Н. П. Рабинович, связь ревматизма с ангиной отмечена у 60%: больных, с ката­ром — у 17%. На материале В. Е.Незлина, ангина и гриппоподобное состояние нередко появлялись за 2 -3 недели до начала ревматического полиартрита.

С. П. Боткин, А. А. Кисель одними из первых обрати­ли внимание на повторные случаи заболевания ревматиз­мом в одной и той же семье. Этот вопрос нашел свое отражение в работах О. Д. Соколовой-Пономаревой, Л. Д. Штейнберга, А. Б. Воловика, А. В. Долгополовой, М. Б. Шора, С. А. Узнадзе, Т. П. Борисовой, 3. И. Эдель-ман, Е. Н. Проскуряковой. И. Эдельман выявила семейный ревматизм у 29% больных. По данным Е. Н. Проскуряковой, случаи, забо­левания ревматизмом в семье имели место у 40% детей. Н. И. Королева наблюдала семейный ревматизм у 34,6% больных с сердечно-сосудистыми формами заболевания и у 16,6% — с кардиальными.

На материале О. Д. Соколовой-Пономаревой, семей­ный ревматизм был диагностирован у 50% детей (пре­имущественно со стороны матерей). Ф. А. Богомолова также описывает случаи ревматических пороков сердца у детей с выявлением у 85% из них ревматизма по ма­теринской линии. Эти данные совпадают с наблюдением С. М. Левиной, Р. М.-Марголиса и др.

На семейный характер ревматизма обращают внима­ние Беснье (Besoier), Прибрам (Pribram), Фронтали Валлгрен (Wallgren). Интерпретируя ‘случаи семейного ревматизма, А. И. Нестеров обращает внимание на эпидемическую роль стрептококковой инфекции. В. Йонаш (Jonas) подчеркивает значение врожденно­го предрасположения и влияния внешней среды. По мне­нию А. Я. Губергрица и Л. А. Лещинского, сама болезнь по наследству не передается, «речь может идти о генети­чески обусловленных особенностях реактивности орга­низма». Авторы обращают внимание на частоту хрони­ческих тонзиллитов в семьях с неединичными случаями ревматизма. Семейный характер ревматических заболе­ваний отмечают А. Б. Воловик, Л. Д. Штейнберг, Р. С. Буяновская, А. С. Власова, Т. Н. Никонова, Н. А. Барлыбаева и др.

Ряд авторов, кроме ангины,, в развитии ревматиче­ского процесса подчеркивает значение простудного фак­тора, физического и психического напряжения (X. И. Янбаева, В. Д. Маркузон и М. С. Каценельбаум, Б. Б. Койранский).

Е. М. Делярю и другие авторы, анализируя причины, предрасполагающие к заболеванию ревматизмом, от­рицают влияние жилищно-бытовых условий. Другие (М. В. Иванова, Б. С. Гусинская, Г. С. Зорина и В. А. Цфасман) считают, что эти условия, наряду с другими факторами, играют опеределенную роль в раз­витии ревматического процесса.

Изучению ранних клинических проявлений ревматиз­ма посвящена обширная отечественная литература (А. А. Кисель, О. Д. Соколова-Пономарева, А. В. Долгополова, Б. Г. Лейтес, Л, Д. Штейнберг, Е. Л. Левитус, Е. Е. Гранат, Э. А. Горн’ицкая и Др.). За рубежом указанный вопрос нашел свое отражение в работах Финдлея (Findlay), Стойбера (Stoeber), Гер­ца (Herz), С. Коларова. Началу ревматической атаки у детей может пред­шествовать продромальный период, когда у ребенка появляются ангина, увеличение регионарных лимфатиче­ских узлов и общее недомогание. Продолжительность этого периода равняется нескольким дням, а затем разви­вается острая фаза ревматизма. По наблюдению О. Д. Соколовой-Пономаревой, ост­рое начало болезни проявляется повышением температу­ры, вялостью, головной болью, нарушением сна. На раннем этапе заболевания отмечается нейтро-фильный лейкоцитоз со сдвигом влево и ускоренная РОЭ. В дальнейшем на фоне аллергической реактивности раз­виваются различные гиперэргические реакции. Как известно, организм не вырабатывает по отноше­нию к стрептококку стойкого  иммунитета.  С течением времени стрептококк снова активизируется и своими ан­тигенами способствует усилению сенсибилизации орга­низма,, его аллергическому состоянию (И. А. Кассирский).

Под влиянием неспецифических аллергенов (охлаж­дение, сырость) увеличивается тканевая проницаемость, что и объясняет переход бактерионосительства в повтор­ное заболевание ангиной. Таким образом, стрептококко­вая инфекция у больных ревматизмом приобретает вол­нообразный характер.

А. А. Кисель считал рецидивирующее течение ревма­тического процесса характерным для детей, что в насто­ящее время является общепризнанным фактом. Нередко заболевание ревматизмом развивается у де­тей постепенно и более характерные его признаки выяв­ляются несколько позднее. Однако и в самом начале за­болевания при систематическом наблюдении за детьми у них удается обнаружить ряд симптомов, заставляющих заподозрить ревматическую природу болезни.

На ранних этапах ревматизма А. А. Кисель описыва­ет отставание детей в физическом развитии,, бледность кожных покровов, снижение аппетита, быструю утомля­емость, неопределенные боли в конечностях, артралгии, иногда болевые ощущения в области сердца, чувство «неполноты вдоха» при физической нагрузке, акроцианоз, субфебрильную температуру, лабильный пульс, ды­хательную аритмию, приглушенность или нечистоту 1 тона у верхушки сердца,, акцент 2 тона на легочной артерии. Иногда у детей появляется усиление нор­мального 3 тона (Л. Д. Штейнберг, Н. П. Савватимская и др.).

З. А. Гартман считает, что из ранних признаков рев­матизма на первое место надо поставить ускорение РОЭ и нерегулярную субфебрильную температуру; позднее по­являются изменения сердечно-сосудистой системы. Уэстон (Weston), Финдлей и др. обращают внимание на появление в ранней фазе болезни общей слабости, беспокойства (особенно во время сна) и отсутствие на­растания веса. Стойбер, Герц, Кумбс (Coombs) наблюдали в начале развития ревматического процесса повышение темпера­туры, малую выносливость к нагрузкам, развитие анемии.

А. Д. Левашова, А. Б. Воловик, Л. Д. Штейрберг и др. отмечают как ранний симптом ревматизма у детей появ­ление артралгий. По мнению А. Д. Левашовой,, упорная артралгия в сочетании с быстрой утомляемостью часто бывают признаками вяло протекающего ревматизма. По нашим наблюдениям (Т. Н. Никонова, Н. А. Барлыбаева), артралгия была отмечена у 51,5% детей дошколь­ного возраста и у 40,8% — школьного при обследовании их на раннем этапе заболевания.

Из других проявлений ревматизма у детей иногда уже в начале болезни можно обнаружить ревматические узелки и анулярную сыпь. А. А. Кисель считал оба этих симптома «абсолютными» признаками ревматизма. М. С. Маслов отмечает, что в отличие от взрослых у детей в ранней стадии ревматического процесса сравни­тельно часто появляются анулярная сыпь и ревматичес­кие узелки. Развитие этих кожных явлений, как он указы­вает, по-видимому, обусловлено более легкой проницае­мостью капилляров кожи, склонностью самой кожи к эксудации и воспалению, а также более легким развитием гранулем.

О возможности появления ревматических узелков и анулярной сыпи у детей в более ранний период ревма­тизма пишет и В. Н. Кузнецова. Нам также приходилось наблюдать появление названных симптомов у некоторых детей в начальной фазе ревматизма.

‘Кроме ревматических узелков и анулярной сыпи, в ранний период болезни у детей нередко образуются множественные «синячки». Преимущественно они лока­лизуются на передней поверхности голени. Этот симптом был выявлен нами у 61,-1 % детей дошкольного возраста и у 37,5%’школьников.

Л. А. Шахнович описал у детей как ранний симптом ревматизма пастозность мягких тканей в области перед­ней поверхности голеней. Автор отмечал этот признаку у 60 — 70% детей. По нашим наблюдениям, симптом Шахновича в начальной стадии ревматизма имел место у 39,0% больных дошкольного возраста и у 24,4% школь­ного.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *