Клиника и лечение алкогольного абстинентного синдрома

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) — симптомокомплекс соматовегетативных, неврологических и психических расстройств, развивается вслед за обрывом употребления больным алкоголя, снимается или облегчается приёмом алкоголя и олицетворяет собой физическую зависимость от последнего. Влечение к алкоголю входит в структуру синдрома и обусловливается отсутствием этанола в организме ААС формируется через различные сроки после развития начальной стадии заболевания — от 3-5 до 10-13 и более лет. Быстрее формируется улиц, начавших пить в подростково-юношеском возрасте, у психопатов, больных олигофренией. ААС проявляется сначала вазомоторно-вегетативными и астеническими расстройствами: тахикардией, повышением ДЦ, головными болями, потливостью («гидроудар»), неприятными и болезненными ощущениями в области сердца, зябкостью, разнообразными болями в теле (в том числе и мышечными болями и болями в суставах): гиперемией лица и инъекцией склер, головокружениями, крупноразмашистым тремором конечностей и дрожью, чувством физического недомогания, психофизической слабостью. Характерны диспепсические нарушения: сухость и неприятный вкус во рту, жажда, снижение аппетита (до анорексии), тошнота и даже рвота, поносы, боли в правом подреберье, диарея. Постоянны жалобы на расстройства ночного сна, слабость и разбитость. У одних больных описанными расстройствами может исчерпываться ААС, у других через различные сроки (от нескольких месяцев до 5-6 лет). К указанным расстройствам присоединяются нарушения со стороны психики: подавленное настроение, дисфория, тревога, страх (особенно в ночное время), раздражительность. На этом фоне возникают подозрительность и неправильные толкования слов и действий окружающих, с депрессивной самооценкой и мыслями о всеобщем осуждении. Чувство вины и раскаяния овладевают ими, в связи с чем, некоторые пытаются совершать суицидальные попытки. Сон у больных поверхностный, с частыми пробуждениями кошмарными сновидениями, гипнагогическими зрительными галлюцинациями, часто сопровождаются чувством «проваливания» как самого больного, так и окружающих его предметов. Содержание их авантюристически-детективное; сны наполняются разнообразными громкими звуками, стуками, грохотом. Проснувшись в страхе, больные не сразу осмысливают, что с ними происходит и где они находятся. Больному мерещатся причудливые рожи, звери, тараканы, крысы и т.д. Однако зрительные обманы непостоянны, они быстро проходят. В отличие от белой горячки, сознание и критика к болезненным переживаниям у больных сохранены, и, наряду с этим, зрительные галлюцинации вызывают чувство страха. В таком состоянии больным кажется, что над ними смеются, издеваются, подозрительно на них смотрят. Они слышат оклики, иногда целые разговоры. Повышенная подозрительность приводит к идеям ревности. Больной следит за женой, обвиняет её в измене, скандалит. Поданным И.В. Стрельчук, в 30 % случаев в структуре ААС наблюдаются судорожные припадки, которые часто являются предвестником острых алкогольных психозов. Раннее появление в структуре ААС психических расстройств или их преобладание над вегетативными симптомами свидетельствует как об ускоренном темпе алкоголизма, так и о возможности появления психозов. Через 5-6 лет увеличивается продолжительность ААС от нескольких дней до 2-3 недель, и его проявления становятся интенсивнее. Это отражается на особенностях приёма алкоголя для ликвидации абстинентных расстройств. Последнее особенно интенсивно на 3-4 день после прекращения пьянства. Абстинентные явления выражены резче при внезапном прекращении приёмов алкоголя, и смягчены при постепенном. Развитие ААС приводит к тому, что влечение к алкоголю начинает иметь принудительный характер, что ведёт к запою. Прервать самостоятельно запойное пьянство в большинстве случаев не удаётся, приходится прибегать к госпитализации. Однако влечение к алкоголю не всегда купируется и а условиях стационара. Зачастую больные отказываются от активной терапии алкоголизма и настаивают на выписке, чтобы удовлетворить влечение к алкоголю. Утяжеление клиники ААС выражается в нарушениях сердечного ритма, колебаниях АД признаками дисфункции тех органов и систем, которые были неблагополучны у пациента а преморбиде. Как правило, сопутствующее хроническое соматическое заболевание обычно усиливает симптомы абстиненции.

ААС стойкий признак заболевания, лечение может снять его или подавить, но стоит больному возобновить приём алкоголя, как он снова появляется, даже после длительных периодов воздержания и не случайно его называют малым алкогольным психозом, чем подчёркивается его значение в динамике заболевания. Патогенез ААС не раскрыт. Считается, что из-за длительной алкоголизации, в организме накапливаются кетоноподобные вещества с тотальным нарушением ионного равновесия (гипокалиемия, гипокальцемия и др.), водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, явлениями выраженного гипо- и авитаминоза и капилляротоксикоза.

По МКБ-10 выделяется неосложнённый (вегетативные симптомы сочетаются с угнетением ЦНС) и осложнённый (ААС сочетается с неблагоприятным преморбидным фоном и/или сопутствующей патологией) алкогольный абстинентный синдром. Лечение синдрома абстиненции представляет серьёзную проблему. Большинство авторов сходятся во мнении, что в настоящее время происходит трансформация клинико-психопатологических проявлений ААС с изменением симптоматики в сторону более глубоких регистров (делириозных, предделириозных, амнестических), превалирование соматических компонентов абстиненции над психотическими, доминирование в течение длительного времени более выраженного психопатоподобного радикала, определяющий выраженность компульсивного влечения к спиртному.

Терапия ААС должна быть комплексной и этиопатогенитически обоснованной. Это достигается назначение инфузионной терапии, целью которой является нормализация гомеостаза организма и введение витаминов, транквилизаторов, ионосодержащих препаратов, проведение вззоактивной, антиоксидантной и антитоксической терапии и по показаниям — психотропных средств. При этом важно помнить следующее:

— рекомендуется введение жидкости в объёме 10-20 мл/кг массы тела (большие её объёмы зачастую неэффективны, увеличивают риск развития делирия и/или зпиприпадков, вызывают изменение состояния кровотока в различных отделах головного мозга);

-важен учёт объёма всех потерь жидкости больным и осуществления мониторинга за ЧСС, АКД, КЩС, ЭКГ (для выявления патологических ритмов и синдрома удлинённого Q -Т) в динамике;

-глюкоза назначается в сочетании стиамином (для профилактики развития энцефалопатии), ионами калия (для лучшего проникновения глюкозы в клетки) и магния для обеспечения её анаэробного гликолиза);

— базовыми средствами для купирования ААС считаются бензодиазепины (на 4-7 дней) — диазепам, лоразепам, афобазол, мидазолам, транксен и другие; они относительно безопасны, у них низкий наркотический потенциал, не вызывают зкстрапирамидных побочных расстройств, обладают противосудорожной активностью;

— использование психотропных средств целесообразно, если в структуре абстиненции преобладают психопатологические расстройства [6].

Дезинтоксикационная терапия. 30 % р-р тиосульфата натрия (в/м 15-20 мл или в/венно) № 7-10; 10-15 мл 5 % р-ра у нити ол а в мышечно, в вено №5-7 (сейчас появилась пероральная форма у нити ол а — Р-икс1: принимается по 1-2 капсулы — 250-500 мг/с). Дезинтоксикационные свойства тиоловых препаратов объясняются активностью входящих в их структуру сульфгидрильных групп, являющихся «ловушками» свободных радикалов и способны активно с ними взаимодействовать 10 мл 25 % р-ра сульфата магния (в/мыш. или в/вено); оказывает седативный, гипотензивный, антисудорожный и умеренный дезинтоксикационный эффект. Глюкоза -до 50-60 мл 40 % раствора (перед её введением необходимо иметь результаты исследования содержания сахара в крови; на каждые 4 г глюкозы добавляется 1 ЕД инсулина).

Натрия хлорида 0,9 % р-р подкожно и в/венно капельно по 1 -1,5 л/суг. Плазмозамещающие растворы: гемодез в/венно капельно от 500 до 1000 мл/сут. Он содержит ионы магния, калия, кальция и др., компенсирует гиповолемию, восстанавливает электролитный баланс, оказывает детоксикационное действие; Реополиглюкин — в/вено струйно и капельно от 400 до 1000 мл/сут. (уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах). Для тканевой дегидратации и форсированного диуреза: используют 6 % р-р среднемолекулярной фракции декстрана (флаконы по 400 мл). Вводится струйно и капельно от 400 до 1200 мл. Используются осмотические диуретики: маннит, лазикс и др. Целесообразно назначение аспирина (100-200 мг/сут.), лучше кардиомагнила 100-200 мг/сут., которые, вызывая обильное потоотделение, уменьшают алкогольную интоксикацию; полезно также использование растворов, приготовленных из порошка «Регидрон» и таблеток активированного угля. Назначаются панангин, оротат калия, сульфат и аскорбинат магния. Внутрь: соки, молоко, чай, мёд [13].

Коррекция метаболических расстройств осуществляется витаминотерапией: в/вено или внутримышечно тиамин хлорид 2,5 % — до 4 мл или 3 % р-р тиамина бромида по 4 мл; общепризнанной безопасной однократной дозой тиамина является доза, равная 50 мг препарата в/вено; пиридоксин — 5 % р-р до 5 мл; аскорбиновая кислота 4-6 мл 5 % р-ра (по 1 мл на 10 кг массы тела) вместе с 20 мл 40 % раствора глюкозы (смесь устраняет позывы к рвоте, тошноту, усиливает гликолиз, активизирует синтез глюкокортикоидов); никотиновая кислота 1-2 мл 1-5 % р-ра №5-7, в/мышечно.

Полезно назначение витамина В12 , В15, фолиевой и глутаминовой кислоты. Эффективно назначение магне- Вб — (содержит терапевтическоие дозы магния в комплексе с пиридоксином; вегетостабилизатор, регулирует обменные реакции в ЦНС, редуцирует неврологические расстройства ААС, улучшает всасывание магния из желудочно-кишечного тракта, участвует во многих метаболических процессах. Рекомендованные дозы — по 2 таблетки 2 раза в день, 1 -2 месяца. Эспа-липон — антиоксидант, гепатопротектор, обладает высокой дезинтоксикационной способностью, позитивно влияет на алкогольную полинейропатию; существует в 2-х формах — парентеральной (24 мл на 400 мп физиологического раствора) и пероральной (200 мг). Рекомендуется введение кокарбоксилазы: 2 % раствора рибоксина на 5 % — й глюкозе (смесь повышает активность ферментов в цикле Кребса). Суточная потребность витаминосодержащих средств зависит от тяжести ААС, наличия или отсутствия органического поражения ЦНС.

Восстановление ионно-электролитного баланса достигается: внутривенным введением полидеза, полифера, реополиглкжина, реомакродекса, реоглюмана, низкомолекулярных производных поливинилпирролидина, гемодеза и др. Максимально выраженный эффект наблюдается при проведении ионно-корригирующих программ с нейрометаболической терапией -10 %, 20 % инфузионные растворы актовегина или инстенона на 5 % глюкозе или физ. р-ре капельно медленно [8].

Для борьбы с гипоксией важную роль играют ноотропы, положительно влияющие на обменные процессы в нервной ткани, оказывающие нейрометаболическое и це ребро протекторное действия, улучшающие гемодинамику, повышающие устойчивость организма по отношению к действию экстремальных факторов: пирацетам — уменьшает тяжесть ААС, эффективен при предделириозных состояниях и делириях. Применяется внутрь, в/мышечно и в/вено. Начальная доза 0,8-1.2 г, которая может повышаться до 20-30 г сутки; применяется также в/мышечно, в/вено. Фенотропил обладает антианамнестическим действием, активизирует интегративную деятельность головного мозга, способствует консолидации памяти, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии и токсическим воздействиям; глицин улучшает память, оказывает седативное и антидепрессивное действия, не вызывает зависимости, миорелаксации, не потенциирует действие алкоголя; применяется по таблетке 3-5 раз в день, курсом 10-15 дней. Танакан — улучшает микроциркуляцию и обмен веществ в клетке мозга, препятствует образованию свободных радикалов и нормализирует ПОЛ (перекисное окисление липидов) мембран клеток. Глиатилин — активизирует церебральный кровоток, возбуждает ретикулярную формацию, улучшает концентрацию внимания, оптимизирует познавательные и поведенческие реакции, устраняет апатию, повышает настроение, стимулирует умственную деятельность [11 ].

Одновременно больным назначаются средства, улучшающие мозговое кровообращение (2,4 % раствор эуфиллина по 5 мл до 3-4 раз в сутки; 0,5 % раствор кавинтона 2 мл на 500 мл физиологического раствора в виде капельной инфузии до 3 раз в день, а также циннаризин внутрь 75 мг/с), микроциркуляцию (2 % раствор трентапа 5 мл на 250-500 мл физиологического раствора для медленного в/венного введения до 2-3 раз в сутки). Симптоматические средства, нормализирующие деятельность сердечно-сосудистой системы: лидокаин — до 200 мг в/мышечно или в/в капельно при желудочковых нарушениях ритма; норадреналин 0,2 % -1,0 в/в, капельно при коллапсах; кордиамин 2 мл в/мышечно или в/в для стимуляции сердечной деятельности и дыхания; мезатон 1 % раствор, в/в при коллапсе.

Коррекция кислотно-щелочного дисбаланса: бикарбокат натрия 4 % р-р 8 ампулах по 20 мл до 150-200 мл в/вено дисоль, хлорид калия 4 % р-р в виде инфузии на физиологическом р-е или глюкозе. Седуксен является самым эффективным препаратом для купирования ААС. У него более выражены противосудорожные, седативные и релаксирующие свойства, назначается в/вено и в/мышечно (0,5 % р/р от 3-4 до 5-7 мл в сутки), внутрь от 30 мгдо 45-60 мг/с. При выраженной бессоннице вводят в/мышечно 2-4 мл 0,5 % р-ра седуксена на ночь; после применения седуксена для купирования ААС. в нашей практике судорожных припадков не наблюдалось. Седуксен малотоксичен, не вызывает коллапса, после введения 4 мл 0,5 % р/ра седуксена в составе 1000 мл стандартной капельницы у пациента наступает успокоение и сонливость, повторное введение того же состава вызывает сон. Эффективно также назначение феназепама (30 мг/с), нитрезепама, (15 мг/с). лоразепама, афобазола, клоразепата. Длительность назначения диазепинов 4-7 дней [14].

При явлениях выраженной алкогольной интоксикации, особенно при астении и алкогольной кахексии, хороший терапевтический эффект оказывает инсулин. Назначается в небольших дозах от 2 до 12 ЕД на курс 20-30 инъекций. Препарат оказывает дезинтоксикационное и общее тонизирующее действие на организм, улучшает сон, аппетит, ослабляет влечение к алкоголю. Инсулин назначается в стационарных и амбулаторных условиях при отсутствии противопоказаний и нормальном уровне сахара в крови.

Больные, которые не могут самостоятельно прервать запой, госпитализируются. При поступлении у больных отмечаются выраженные явления алкогольной интоксикации: обложенный густым коричневым налетом язык, инъецированность склер, тремор рук и тела, раздражительность, бессонница, тревога. Запой прерывается назначением дезинтоксикационной терапии — 500 мл стандартного полионного раствора с добавлением 4 мл раствора седуксена. Трансфузии проводятся 2 раза в день. При этом рекомендуется назначение тиоловых препаратов. На 3 сутки после поступления в стационар назначаются психотропные препараты в/мышечно или перорально (тиапридал, сульпирид, галоперидол, тианептин, рисполепт); они подавляют влечение к алкоголю, купируют интоксикацию, улучшают сон и ведут к успокоению больных. Такое лечение хорошо прерывает запой.

После купирования ААС продолжается медикаментозное лечение, направленное на подавление болезненного влечения к алкоголю и купирование психопатоподобных, неврозоподобных и аффективных расстройств (с учетом индивидуальных особенностей больного, первичности или повторности поступления в стационар, характера проведенного лечения в прошлом и др.): назначают финлепсин (600-800 мг/с) или дифенин (0,3 г в/с), или пирроксан (по 2 мл 4-6 раз в сутки парентерально), или бромкриптин (до 1.25 мг перорально) в комплексе с неулептилом (40-50 капель в сутки) или сонапаксом (50-75 мг/с) или хлорпротиксеном (100-200 мг/с) или золофтом (100-150 мг/с). В прошлом для купирования тяжелой алкогольной абстиненции и запоев с успехом использовался 1 % р-р сульфозина в/мышечно по 4-7 мл или пирогенапа в возрастающих дозах (от 500 до 1500 МДП) в/мышечно, ежедневно, реже через день [1,6,12,14].

Литература и наш опыт лечения ААС показывает, что в программах купирования абстинентного синдрома в последние годы чаще стали использоваться различные фитопрепараты. Считается, что биогенетически сформировавшийся комплекс в растениях по составу имеет большее сходство с человеческим организмом, легче ассимилируется, почти не даёт побочных эффектов; они смягчают вегетативные расстройства, улучшают настроение и общее самочувствие, редуцируют тревогу и страхи, создают предпосылки для скорейшего установления продуктивного психотерапевтического контакта с больными. И не случайно больные в состоянии ААС. испытывая острейший дефицит воды, калия, магния и др. ионов, «тянутся» к таким российским снадобьям, как огуречный и капустный рассолы, овощные и фруктовые соки, мед с малиной, чай с мятой, кофе с лимоном; на Руси против алкогольной абстиненции и запоя с особым успехом использовались травяные настои, предлагаемые в большом количестве для питья, с целью вызвать «испарину», увеличить диурез, а также улучшить нарушенную деятельность внутренних органов. «Запойный» чай, приготовленный из различных ароматических и мочегонных трав (полыни, мяты, зверобоя и тысячелистника по щепоти; можжевеловые ягоды, дягельного и ирного корня по 0,5 щепоти; смесь заваривается стаканом кипятка на 10-15 мин, принимается внутрь в теплом виде от 8 до 12 стаканов); в состав другого чая входит: полынь горькая, зверобой, мята перечная, тысячелистник обыкновенный — каждого по две столовые ложки, а также тимьян ползучий, корень дягиля, ягоды можжевельника — по 1 столовой ложке; смесь перемешивается; чайную ложку смеси заваривает стаканом кипятка 10-15 минут; пьют в абстиненции по 3-4 стакана в день. Поправить голову поможет такой состав: 4 стол, ложки шиповника, 1 стол, ложка зверобоя, 2 стол, ложки пустырника, 3 чайные ложки меда [9].

Для купирования ААС эффективны отвары из ромашки, чабреца, шиповника, пижмы, зверобоя, яблочный уксус, полезно назначение цветочной пыльцы 100-120 г меда. Лечение алкогольной абстиненции теплым настоем из травы зверобоя продырявленного предложено нами в 1994 году: 2 стол, ложки сырья заваривается стаканом кипятка, 30 минут остужается, процеживается, добавляется 2 чайной ложки меда и назначается больным по 150-200 мл 5-7 раз в сутки. Через 30-40 минут больные отмечали «прояснение» в голове, улучшения настроения и общего самочувствия, исчезновение тахикардии, головной боли, тошноты и др. проявлений абстиненции; у пациентов отмечалось обильное потоотделение, увеличение диуреза, купировались непонятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта. Купирование ААС наступало через 4-5 дней [3,10,15].

Терапия алкогольного абстинентного синдрома, как уже указывалось, осуществляется с помощью внутривенного капельного введения лекарств. Состав капельниц и дозировок лекарственных средств широко варьирует в зависимости от индивидуальной клинической картины синдрома у больного. В качестве примера можно привести несколько составов капельницы.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *