Ингибаторы МАО необратимого действия

Из необратимых ингибиторов МАО у нас в настоящее время применяется только ниаламид (нуредал), за рубежом используются также ипрониазид (ипразид, марплан, марсилид), транилципромин (трансамин, парнат), фенелзин (нардил) и прокарбазин (матулан). Главная характеристика их психотропных свойств — отчетливое преобладание стимулирующего эффекта над собственно тимоаналептическим, в связи с чем их можно безоговорочно отнести к группе антидепрессантов-стимуляторов или тимоэретиков. В этом отношении они представляют собой как бы переходную группу между тимоаналептиками и психостимуляторами.

По сравнению с классическими трициклическими антидепрессантами, необратимые ингибиторы МАО более эффективны при невротических и реактивных депрессиях, сопровождающихся тревогой и обсессивно-фобической симптоматикой (в том числе, при агорафобии), чем при типичных эндогенных депрессиях. Более того, при ажитированных депрессиях психотического уровня ингибиторы МАО могут усилить тревогу. Классический меланхолический синдром с циркадно-витальной симптоматикой, особенно в рамках униполярной депрессии, также лучше поддается лечению трициклическими антидепрессантами (Shader R.I., 1988, 1994; Quitkin F.M. с соавт., 1991 и др.).

Проведенные в последние годы исследования показывают, что терапетическая эффективность необратимых ингибиторов МАО прямо коррелирует со степенью угнетения активности фермента. Для этого препараты должны назначаться в относительно больших дозах. При этом степень угнетения активности МАО в тромбоцитах должна быть не менее 80% (Robinson D.S. с соавт., 1978 и др.)- Вместе с тем, необходимо отметить, что человеческие тромбоциты содержат только МАО типа Б и, следовательно, этот тест пригоден только для недифференцированных ингибиторов МАО.

Необратимые ингибиторы МАО вызывают выраженные побочные эффекты и тяжелые реакции взаимодействия с другими лекарствен­ными средствами, в том числе с трициклическими и серотонинергическими антидепрессантами. Эти реакции подробно описаны в главе о побочных явлениях (см.главу 1.6). В этой связи в последние годы их применяют, в основном, у больных с резистентностью к трициклическим антидепрессантам.

Ниаламид (нуредал, ниамид, новазид, эсприл, соргекс) — производ­ное гидразина, является наименее токсичным из всех необратимых ингибиторов МАО препаратом (Лапин И.П., Самсонова И.Л., 1969). По силе тимоаналептического и стимулирующего эффекта уступает ипрониазиду, но превосходит имипрамин по стимулирующему дей­ствию. В этой связи ниаламид иногда называют психоаналептиком или психоэнергизатором. Однако, по выраженности собственно тимо­аналептического эффекта препарат относится к «малым» антидепрес­сантам и наиболее показан при неглубоких депрессиях различного генеза, сопровождающихся вялостью, заторможенностью, безыни­циативностью, астенической симптоматикой (Авруцкий Г.Я. с со-авт., 1974 и др.). Особенно часто применяется при климактерических и реактивных депрессиях, а в последнее время при лечении резистен­тных к трициклическим антидепрессантам эндогенных депрессий, при апато-адинамических состояниях в рамках простой формы ши­зофрении, атипичных депрессиях, обсессивно-фобических расстрой­ствах, реакциях паники и дистимических нарушениях. Терапевти­ческий эффект в этих случаях развивается более постепенно — через 3-5 недель лечения. Препарат обладает аноректическими свойствами и поэтому применяется у больных с явлениями булимии.

Ниаламид применяется также в неврологической практике для лечения невралгий тройничного нерва и других болевых синдромов, а также положительно влияет на сердечную мышцу, уменьшая частоту и интенсивность приступов стенокардии (Райский В.А., 1988).

Лечение начинают с дозы в 50-75 мг/сут (лучше в 2 приема утром и днем во избежание бессонницы), увеличивая ее на 25-50 мг ежедневно до получения антидепрессивного эффекта. Оптимальные дозы обычно составляют 300-400 мг/сут. В резистентных случаях суточную дозу можно увеличивать до 800 мг. У некоторых больных лечение начинают сразу с дозы 150-200 мг/сут.

Эффект развивается постепенно, обычно с увеличения побуждений и активности психомоторной сферы, собственно тимоаналептический эффект развивается позднее. Снятие заторможенности при наличии остаюпдихся тоскливо-витальных переживаний может привести к реа­лизации суицидальных тенденций. Поэтому в первые 2-3 недели терапии ниаламидом необходимо осуществлять тщательный надзор за состоянием и поведением больных (клинические признаки, свидетель­ствующие о возможности совершения суицида, приведены в главе 3.2). У больных с высоким риском самоубийства, по-видимому, следует предпочесть внутривенное введение препарата, т.к. это существенно сокращает сроки наступления тимоаналептического эффекта. После достижения терапевтического эффекта, который наступает обычно через 7-14 дней, дозу постепенно снижают. Курс терапии длится, в зависимости от состояния больного, от 1 до 4 месяцев.

При затяжном течении тяжелых форм депрессивных состояний, резистентных к другим антидепрессантам, ниаламид в дозе 500-1000 мг вводят внутривенно капельно в виде 0,1% раствора один раз в день в течение 30-90 минут (Авруцкий Г.Я. с соавт., 1974; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988). Во избежание явлений ортостатического коллапса больной должен лежать еще в течение 30 минут после окончания вливания. Обычно курс состоит из 5-15 капельниц, в зависимости от тяжести депрессии и реакции больного на препа­рат. В дальнейшем больного переводят на прием препарата внутрь в дозе 300-400 мг/сут. Высокая доза ниаламида при внутривенном введении обусловлена тем, что существенно уменьшается гепатоток-сическое действие, т.к. препарат минует портальную венозную систему. Внутримышечно ниаламид вводят по 250-500 мг 2 раза в день (курс — 5-10 дней).

Побочные эффекты выражены значительно меньше, чем у других гидразиновых производных. Наибо’лее часто встречаются сухость слизистой оболочки рта, тошнота, колебания артериального давле­ния, тахикардия, головокружение, головные боли, запоры, задержка мочеиспускания. Все эти явления обычно проходят при снижении дозы. Лишь упорная головная боль, повышение артериального дав­ления и задержка мочеиспускания требуют отмены терапии.

При явлениях гиперстимуляции — стойком нарушении сна, усиле­нии тревоги, развитии маниакального состояния — следует умень­шить дозы и назначить дополнительную терапию. Противопоказаниями к назначению препарата служат нарушения функции печени и почек, феохромоцитома, сердечно-сосудистая недостаточность, выраженные колебания сосудистого тонуса, ане­мия, судорожный синдром, нарушения мозгового кровообращения, ажитированные состояния. Нельзя назначать ниаламид одновремен­но с трициклическими (преимущественно производные дибензазепина) или серотонинергическими антидепрессантами и другими инги­биторами МАО (например, паргилином и фуразолидоном), а также буспироном (буспар) и карбамазепином (тегретол, финлепсин) или сразу после их применения (необходим перерыв в 2 недели). Во избежание развития гиперстимуляции (психомоторного возбужде­ния) не следует назначать препарат вместе с резерпином или рауна­тином, а также декстрометорфаном. Подобно другим ингибиторам МАО ниаламид потенцирует эффекты барбитуратов, средств для наркоза, аналгетиков, местных анестетиков, гипотензивных и симпатомиметических препаратов (адреналин, мезатон, фентоламин, меперидин, эфедрин, L-тирозин, метилдофа, леводопа, L-триптофан, изадрин, нафтизин, лобелии, цититон, бемегрид и др.)» и поэтому их комбинированное применение должно проводиться с осторожностью. Больные должны предупреждаться об избегании употребления во время лечения ниаламидом алкоголя и тирамин-содержащих пищевых продуктов (сыр, сливки, кофе, шоколад, копчености, дрож­жи, печень, кефир, пиво, красное вино, бобовые и др.), т.к. последние могут привести к развитию гипертонического криза (см. главу 1.6).

Ипрониазид (ипразид, марсилид) — производное гидразина, первый ингибитор МАО, использованный для лечения депрессивных состоя­ний. Относится к наиболее мощным ингибиторам МАО (инактивация фермента длится более недели). В спектре психотропной активности преобладают стимулирующий и тимоаналептический эффекты, наиболее выраженные среди дру­гих ингибиторов МАО (Громова В.В., 1971).

Ипрониазид наиболее эффективен при атипичных депрессиях, обсессивно-фобических расстройствах, дистимических нарушениях, а также при резистентных к трициклическим антидепрессантам эндогенных депрессиях с преобладанием апато-адинамической сим­птоматики. У больных шизофренией препарат может привести к обострению продуктивных, галлюцинаторно-бредовых расстройств. Тимоэректическое действие используется обычно для преодоления вялости, апатии, субступорозных состояний, когда требуется актива­ция больных. В последнее время в виду высокой, по сравнению с другими ингибиторами МАО, токсичности препарат используется лишь в исключительно резистентных случаях и, в основном, пред­ставляет исторический интерес.

Лечение начинают с дозы в 25-50 мг (утром и днем или один раз в день утром) и постепенно наращивают до 100-150 мг/сут. Дальнейшее повышение дозы до 250 мг/сут при необходимости следует проводить крайне осторожно. При достижении эффекта дозу постепенно снижа­ют. В среднем курс длится 1-2 месяца, реже до 3-4 месяцев. Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия, в основном, те же, что и при применении ниаламида, однако развиваются они быстрее и чаще, т.к. препарат более токсичен. Особенно часто наблюдаются гепатиты, сопровождающиеся желтухой. Поэтому при лечении ипро-ниазидом следует тщательно контролировать функцию печени.

Фенелзин (нардил, нарделзин, стинерваль) — производное гидрази­на, один из наиболее мощных необратимых ингибиторов МАО, получивших распространение в Великобритании и США. Как и другие представители этого класса соединений, обладает сильным стимулирующим и умеренным тимоаналептическим дей­ствием. Наряду с традиционными показаниями для лечения затормо­женных форм неглубоких эндогенных и невротических депрессий, особенно резистентных к терапии трициклическими антидепрессантами (Georgotas А. с соавт., 1989), в последнее время препарат получил распространение при терапии атипичных депрессий, сопро­вождающихся обсессивно-фобической, ипохондрической симптома­тикой и повышенным аппетитом (булимией), а также при реакциях паники, включая агорафобию, и дистимических состояниях (Liebow-itz M.R. с соавт., 1982; CassanoG. с соавт., 1988; Pies R., 1988; Quitkin F.M. с соавт., 1991; Shader R.I., 1994).

Чтобы достичь адекватного уровня угнетения активности МАО (оце­нивается в тромбоцитах), рекомендуется быстрое наращивание доз от средних (45-60 мг/сут) до высоких (до 90 мг/сут). Терапевтический эффект развивается постепенно, через 4-6 недель лечения (при дозе 60 мг/сут.), после чего дозу постепенно (в течение нескольких недель) снижают. Поддерживающая доза обычно составляет 15 мг/сут. Побочные явления, лекарственные взаимодействия и противопока­зания типичны для всей группы необратимых ингибиторов МАО.

Транилципромин (трансамин, парнат, тилциприн, парстелин, ятросом) — производное циклопропиламина, по химичес­кой структуре сходен с амфетаминами, единственный негидра-зиновый ингибитор МАО необратимого действия. Хотя препарат является одним из наиболее сильных ингибиторов МАО (вызываемое им угнетение фермента длится от 3 до 5 дней), сам препарат выводится полностью за сутки, чем объясняется меньшая выраженность токсических побочных эффектов.

Психотропное действие транилципромина, как и других ингибито­ров МАО, складывается из умеренно выраженного антидепрессивно­го и сильного стимулирующего влияний (Авруцкий Г.Я. с соавт., 1974 и др.). Препарат является типичным представителем группы «малых» антидепрессантов, оказываясь особенно эффективным при неглубоких депрессиях разной нозологической принадлежности, сопровождающихся жалобами не столько на витальную тоску, сколь­ко на заторможенность, вялость, аспонтанность, снижение инициа­тивы. В этих случаях быстро (в течение 3-5 дней) проявляется стимулирующее действие препарата, способствующее активации боль­ных и улучшению настроения. Тимоаналептический эффект развива­ется позднее — через 2-3 недели терапии.

В последнее время транилципромин применяется, в основном, у больных с резистентными к трициклическим антидепрессантам эндогенными депрессиями без отчетливого меланхолического симптомокомплекса, при атипичных депрессиях, сопровождающихся расстройствами влечений (булимия) и ипохондрической симптома­тикой, а также при обсессивно-фобических состояниях различного генеза. Терапевтический эффект в этих случаях наступает, как правило, через 4-6 недель лечения. У больных шизофренией препа­рат может вызвать обострение продуктивной симптоматики.

Транилципромин имеет очень короткий период полувыведения из организма (1,5-3 часа), что требует более частого его введения. Начальная доза составляет 5-10 мг/сут (2-3 раза в день, причем последняя доза, во избежание нарушений сна, должна приниматься не позднее 6 часов вечера). Затем дозу постепенно, каждые 2-3 дня, увеличивают на 5-10 мг/сут. Средние терапевтические дозы состав­ляют — 25-60 мг/сут. В резистентных случаях описано применение более высоких доз — 90-170 мг/сут (Amsterdam J.D., Berwish N.J., 1989). Иногда сразу применяют ударные дозы препарата 25-30 мг/ сут. При достижении эффекта дозу постепенно снижают. Препарат можно назначать одновременно с нейролептиками. Наиболее оправ­дана его комбинация с трифлуоперазином (трифтазин, стелазин) в соотношении доз 10:1. Эта комбинация особенно показана для лече­ния депрессий в рамках шизофрении. В ряде случаев ее весьма успешно применяют для лечения инволюционной меланхолии.

В обычных дозах транилципромин не вызывает каких-либо серьез­ных осложнений и побочных явлений. В повышенных дозах и при индивидуальной чувствительности к препарату развиваются харак­терные для других ингибиторов МАО побочные эффекты. Противопоказания и лекарственные взаимодействия такие же, как и у других представителей этой группы антидепрессантов.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *