Иммунологические аспекты неразвивающейся беременности

В структуре невынашивания беременности, особенно ее ранних потерь, одно из главных мест занимает неразвивающаяся беременность, имеющая отдельный шифр в Международной статистической классификации болезней 10-го пересмот­ра (1995). Под этим понятием имеют в виду внутриутробную гибель эмбриона, не сопровождающуюся его самопроизвольным изгнанием из полости матки, с задер­жкой плодного яйца на неопределенно долгое время (критерии ВОЗ, 1980).

Неразвивающаяся беременность в 68,6 — 80% случаев выявляется в первом три­местре. Удельный вес неразвивающейся беременности среди самопроизвольных выкидышей, поданным В.А. Кулаковского и соавт. [4], достигает 15%, а на ранних сроках — до 45-80% случаев. Частота же данной патологии в структуре репродук­тивных потерь составляет 10-20%. В этиологии невынашивания беременности иммунологические причины за­нимают одно из первых мест, и, по данным ряда авторов, частота их колеблется от 5 до 44% [6]. Однако ни один из факторов в отдельности не объясняет частоты возникновения внутриутробной гибели плода, так как причина ее, как правило, является многофакторной.

При определении состояния иммунной системы важным показателем являет­ся содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в периферической крови. С целью определения патогенетических механизмов неразвивающейся беременно­сти было проведено изучение иммунологических параметров у пациенток с нераз­вивающимися беременностями в анамнезе вне беременности и у пациенток груп­пы высокого риска ро развитию данной патологии в раннем сроке беременности.

Субпопуляционный анализ лимфоцитов осуществляли на проточном цито-флюориметре («Facs Calibur», фирма «Becton Dicrinson») методом непрямой мемб­ранной иммунофлюоресценции по методике, модифицированной НИИ иммуно­логии МЗ РФ с применением панели моноклональных антител к поверхностным антигенам лимфоцитов (НПО «Сорбент», Москва, РФ): к СДЗ+- маркеру зрелых Т-лимфоцитов, к СД4+~маркеру Т-хелперов/индукторов, к СД 8н — маркеру суп-рессоров/цитотоксических лимфоцитов, к СД16+~маркеру натуральных килле­ров, к СД 25+- маркеру а-цепи рецептора интерлейкина-2, к СД95Н — маркеру Fas-рецептора, опосредующему апоптоз, к HLA-DR — маркеру гистосовместимости. Полученные результаты обработаны статистически с использованием критериев Стьюдента.

Вне беременности в основной группе формируются изменения иммунного статуса на системном уровне, выражающиеся в достоверном снижении количества Т-хелперов/индукторов (СД4+), способствующих трансформации В-лимфоцитов в антитела, в достоверном увеличении натуральных киллеров (СД16+), а также В-клеток — антителопродуцентов (СД19+), что не исключает развития аутоиммунизации клеточного и гуморального типа, а также увеличения маркера активации а-цепи рецептора ИЛ-2 (СД25+) и HLA-DR — маркера гистосовместимости. При этом готовность клеток к апоптозу (СД95+) имела тенденцию к снижению, что является неблагоприятным признаком.

Иными словами, у женщин с неразвивающимися беременностями в анамнезе вне беременности имеют место серьезные нарушения в состоянии иммунной сис­темы. Это касается депрессии иммунорегуляторных Т-хелперов/индукторов, акти­вации натуральных киллеров (клеток-убийц), которые опосредуют реакции ги­перчувствительности замедленного типа, В-клеток, способствующих антителообразованию, часть из которых могут быть аутоиммунными.

Изменения в иммунной системе касались и состояния, функциональных свойств лимфоцитов. Так> имело место увеличение клеток, находящихся в стадии активации по маркерам ранней активации. Количество клеток» находящихся в со­стоянии ранней активации (СД25+), было достоверно выще, также было увели­ченным количество клеток к маркерам гистосовместимости (HLA-DR). А готов­ность клеток к апоптозу (СД95+), в отличие от увеличения СД25+ и HLA-DR, была сниженной, что говорит о неполноценности иммунного ответа.

Таким образом, у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе уже вне беременности формируются нарушения клеточного и гуморального иммунно­го ответа, требующие коррекций и дальнейшей прегравиларной подготовки с це­лью обеспечения полноценной имплантации и успешного течения последующей беременности.

Для прогнозирования и ранней диагностики нарушений, приводящих к пре­рыванию беременности, необходимо знать причины и патогенез данных наруше­ний, что позволит разработать курс профилактических мероприятий.

Иммунные аспекты невынашивания беременности в 40.-50% случаев прояв­ляются в виде патологических изменений на различных уровнях иммунной систе­мы, а также неадекватной реакции организма матери на отцовские антигены (ал-логенный иммунный ответ). Особенно велика роль иммунных механизмов в сохранении и прерывании беременности в первом триместре, когда происходят процессы инвазии трофобласта, развития плаценты, сложные процессы иммунных взаимоотношений в системе мать — плацента-плод.

С целью определения роли иммунных механизмов в генезе неразвивающейся беременности нами проведено определение субпопулявдонного профиля лимфо­цитов в первом триместре беременности в двух альтернативных группах: основной, состоящей из пациенток группы высокого риска по развитию неразвивающейся беременности, и контрольной, в которую входили соматически здоровые первобе-ременные с неосложненным течением беременности.

Возраст представительниц этой группы колебался от 25 до 42 лет и в среднем в основной группе составил 33±4,95 года, в контрольной — 26±3,5 года.

Перенесенные детские инфекции отметили 25% (5) пациенток основной группы и 10% (2) — контрольной. Аппендэктомия отмечена у 15% (3) женщин в основной группе и в 1 случае (5%) — в контрольной. Среди экстрагенитальных заболеваний в основной группе лидировали воспалительные заболевания мочевыделительной системы в 20% (4) случаев, дыхательной системы — в 15% (3) случаев, варикозная болезнь — в 10% (2) случаев. В контрольной группе имелись по 1 случаю (5%) варикозная болезнь и хронический пиелонефрит.

Среди нарушений менструального цикла обращает на себя внимание следую­щее: каждая третья пациентка (35%/7) основной группы имела позднее начало менструальной функции, нарушение менструального цикла по типу опсоменор-реи отмечено в 15% (3) случаев, альгоменорреи — в 5% (1) случаев. В контрольной группе нарушений менструального цикла не наблюдалось.

Из гинекологических заболеваний каждая вторая представительница основ­ной группы имела гиперандрогению (55%/11), из них у половины гиперандроге-ния сопровождалась появлением стрий на теле (20%/4), эрозию шейки матки упо­минали 40% (8) пациенток, аднексит ™ 15% (3) беременных, синдром поликистоз-ных яичников 15% (3), предшествовавшее данной беременности бесплодие -15% (3) пациенток, у 10% (2) женщин имела место аномалия развития половых органов — двурогая матка. В контрольной группе эрозию шейки матки отметили всего 15% (3) женщин. Индекс Брова в основной группе составил 23,76±3,67, в контрольной группе — 25,6±4,4.

При анализе исходов предыдущих беременностей в основной группе отмече­но следующее: 20 пациенток изучаемой группы имели в анамнезе 68 беременнос­тей, из них более половины составили неразвивающиеся беременности в первом триместре — 58,8%, самопроизвольными выкидышами закончились 35% беремен­ностей, в 5,8% случаев имела место антенатальная гибель плода, в 3% случаев предыдущая беременность была прервана по поводу пороков развития плода, сроч­ными родами завершились всего 11,8% беременностей.

При анализе причин невынашивания было отмечено, что 50% беременных являлись носителями инфекции (чаще всего мико-уреаплазменной). У каждой четвертой беременной были обнаружены аутоиммунные состояния (10% — АФС, 15% аутоантитела к ХГЧ). Нарушения в плазменном звене гемостаза были обна­ружены у 25% беременных, в тромбодитзрном звене гемостаза — у 20% женщин, совместимость по двум локусам HLA — у 5% женщин. На данный момент беременность у 4 женщин завершилась срочными родами, у 2 — неразвивающимися бере­менностями, остальные 14 донашивают беременность.

При беременности у пациенток основной группы различия иммунологичес­ких параметров претерпевали еще большие изменения, в сравнении с показателя­ми вне беременности, что характеризовалось отсутствием достоверных различий показателей маркера зрелых Т-лимфоцйтов (СДЗ+), тенденцией к снижению мар­кера Т-хеллеров/индукторов (СД4+). При этом иммунорегуляторные супрессорно-цитотоксические клетки (СД8+) были значительно меньше, чем в контрольной группе, что расценивается как нарушение Т-сулрессии клеточного типа, характер­ного для физиологической беременности. Имеющееся достоверное увеличение количества натуральных киллеров (СД16-Ь) и В-клеток — антителопродуцентов (СД19+), подобное увеличению вне беременности, подтверждает предположение о вкладе аутоиммунного компонента в генез неразвивающейся беременности и усу­губляющегося во время беременности, так как аутоиммунизация предполагает’ аг­рессию иммунной системы организма против собственных клеток, тканей, орга­нов. Также имело место достоверное увеличение в основной группе количества лимфоцитов, находящихся в стадии активации (СД25+, СД95+, HLA-DR), что также может привести к неблагоприятному течению беременности. Усиление ранней активации лимфоцитов в основной группе (СД25+) может привести к дисбалансу активационных сигналов алоптоза, увеличивающих количество клеток, готовых к апоптозу, на что указывает достоверное повышение СД95+. А увеличение лимфо­цитов по HLA-DR-маркеру может свидетельствовать о нарушениях в системе ан­тигенов гистосовместимости у беременных основной группы.

Таким образом, при беременности у женщин группы риска по развитию неразвивающейся беременности формируются выраженные нарушения в иммунной системе. Это касается сниженного Т-супрессорного иммунитета, активизации натуральных киллерных клеток, способных, пройдя через плаценту, к агрессии против плода, и клеток антителопродуцентов, возможно аутоиммунных, которые способны к образованию комплекса антиген-антитело и локализующихся в «шоковом органе, которым при беременности является плацента, вызывая нарушения кровообращения и дальнейшее прерывание беременности, В то же время функциональная активность лимфоцитов по маркерам также значительно увеличивается в сравнении с контрольной группой. Выявленные изменения в иммунном статусе предполагают обоснование применения различных иммунотерапевтических препаратов с целью восстановления дефектов иммунологической реактивности В настоящее время проблема невынашивания, в частности неразвивающейся беременности, остается значимой в структуре репродуктивных потерь. В этой связи очень важны исследования, способствующие появлению новых знаний, которые позволят усовершенствовать прогнозирование, раннюю диагностику, профилактику и реабилитацию пациенток с данной патологией.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *