Имипрамин

Имипрамин (имизин, мелипрамин, тофранил, депсонил, прилойган, депринол, эупрамин, динаприн, сульприкс) — производное иминодибензила (дибензоазепин) исторически является первым клинически изу­ченным антидепрессантом (КиЬп К., 1957) и по-прежнему одним из самых широко используемых в настоящее время. В большей степени препарат блокирует обратный захват норадреналина, чем серотонина, хотя по силе этого воздействия уступает многим другим тимоаналепти-ческим средствам, включая мапроптилин, дезипрамин, амоксапин, доксепин (см.табл. 1.1.1). Кроме этого, имипрамин обладает выражен­ными холинолитическими и адренолитическими свойствами, в особен­ности в отношении блокирующего действия на альфа-1-адренорецепто-ры (см.табл. 1.1.2), и умеренным антигистаминным эффектом.

При приеме внутрь препарат быстро всасывается и распределяется в тканях организма, легко проникая через гемато-энцефалический барь­ер. Избирательно накапливается в головном мозге, почках и печени. Пик концентрации в плазме крови достигается через 1-2 часа после приема таблеток и через 30-60 мин. при внутримышечном введении. Большая часть имипрамина связывается с белками крови. В формиро­вании клинического действия важную роль играет также сильный норадренергический и другие эффекты его активного метаболита -дезметилимипрамина (дезипрамин). Соотношение между ним и свобод­ным имипрамином в плазме крови составляет примерно 1/10. В течение суток 40% препарата выделяется с мочой в виде неактивных метаболи­тов, 1-2% — в неизменном виде и около 20% выводится с желчью. Период полувыведения варьирует от 9 до 28 часов, у больных хроничес­ким алкоголизмом -11 часов. Терапевтическая концентрация в крови составляет от 0,05 до 0,16 мг/л.

В спектре психотропной активности преобладает стимулирующий, активирующий компонент, который, однако, уступает ведущую роль основному тимоаналептическому влиянию, что ставит препарат, наряду с кломипрамином (анафранил) и амитриптилином, в разряд наиболее мощных, «больших» антидепрессантов. Клинический эф­фект имипрамина выражается прежде всего в выравнивании патоло­гически сниженного настроения, уменьшении тягостных пережива­ний тоски, апатии, ангедонии, безнадежности. В процессе терапии происходит улучшение сна, повышение активности, работоспособ­ности, нормализуется сфера влечений (повышается аппетит и пол­овое влечение), возрождается интерес к жизни (детям, семейным заботам, окружающим людям и т.д.), появляется желание почитать, посмотреть телевизор и т.д.

Основное действие имипрамина адресуется прежде всего к депрес­сивным синдромам, протекающим с максимальной выраженностью витально измененного аффекта (болезненной тоской) и заторможен­ностью, т.е. наиболее близким к классической эндогенной депрессии в рамках маниакально-депрессивного психоза. Среди клинических предикторов эффективности были выявлены типичные циркадно-витальные проявления депрессии, ранние пробуждения и анорексия со снижением веса тела.

Антидепрессивные свойства препарата выявляются и при депрессиях других нозологических форм, в том числе и при шизофрении, но чем чище депрессия, чем меньше в ней атипичных проявлений, тем выше эффект имипрамина. При этом важна не столько интенсивность депрес­сии, сколько ее клиническая характеристика, синдромальные особен­ности. В наибольшей степени имипрамин показан при заторможенных формах депрессии. Если депрессия сопровождается тревогой или гал-люцинаторно-бредовой симптоматикой при шизофрении, может проис­ходить усиление ажитации или обострение бреда и галлюцинаций, иногда даже с усложнением структуры синдрома и появлением призна­ков прогрессирования болезни. У таких больных имипрамин должен сочетаться с различными нейролептиками. В то же время депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, вины, греховности, осуждения и т.д.), т.е. тесно связанные с доминирующим аффектом, напротив, хорошо поддаются редукции. Это же касается некоторых случаев депрессивной ажитации, особенно при применении внутривен­ных капельных вливаний. Показана также эффективность имипрами­на при различных депрессиях в рамках других нозологических форм, а также при обсессивно-фобических расстройствах, реакциях паники, агорафобии, энурезе, невралгиях и других болевых синдромах.

Стимулирующие свойства имипрамина могут быть использованы для фармакотерапевтической коррекции апато-анергических и астено-адйнамических состояний в рамках различных заболеваний, в том числе при стертых, матовых депрессиях при простой форме шизофрении (Нисс А.И., 1976) и при нейролептических депрессиях, хотя в этих случаях препарат уступает ингибиторам МАО и средствам с дофаминстимулирующим действием.

Имипрамин назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно капельно обычно в утренние и дневные часы. Лечение следует начинать с дозы 50-75 мг/сут с последующим ежедневным повышением ее на 25-50 мг. Оптимальная терапевтическая доза составляет в среднем 200-250 мг/сут или 3,5 мг/кг/сут, но может быть повышена в резистентных случаях до 300-400 мг/сут. Дозу обычно распределяют на два приема: одна дается сразу после пробуждения, а вторая — до 18 часов, т.к. препарат у некоторых больных может вызывать нарушение засыпания.

В более тяжелых или резистентных случаях лечение сразу следует начинать с внутримышечных инъекций или даже с внутривенного капельного введения с ежедневным наращиванием дозы на 25-50 мг под контролем за соматическим состоянием (измерение кровяного давления) до 150-200 мг/сут. Внутривенные капельные инфузии осуществляют медленно в течение 1,5-3 часов. Начальная доза составляет 25-50 мг, ее обычно разводят в 250-300 мг физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Вливание лучше проводить однократно утром, т.е. в момент наиболее тяжелых витальных переживаний, и желательно в стационарных условиях. Во избежание развития ортостатического коллапса больной должен лежать еще в течение 1 часа после окончания инфузии, т.к. возможно развитие отставленного коллапса.

Общим правилом у таких больных является интенсивная терапия — чем глубже депрессия, тем дольше должно быть лечение, больше исходные дозы и выше темп их наращивания. Следует помнить, что в отличие от перорального и внутримышечного введения внутривенные капельные вливания, как правило, не оказывают стимулирующего эффекта, напротив, уже в процессе процедуры и сразу после нее часто развиваются явления седации, больных клонит в сон. После достижения клинического эффекта, который обычно наступает через 7-10 ежедневных капельных вливаний, дозу начинают постепенно снижать, ежедневно заменяя 1 ампулу (25 мг) препарата на две таблетки (50 мг). Для лечения энуреза у детей доза составляет 12,5-50 мг и назначается однократно на ночь.

Тимоаналептический эффект имипрамина обычно проявляется в первые 7-10 дней лечения, психомоторная активация наступает чуть позже. При этом ранняя положительная реакция на препарат -улучшение аппетита, появление интереса к окружающей жизни, нормализация сна (пробуждение наступает в более позднее время), некоторое уменьшение ангедонии и тоски к вечеру — свидетельствует о благоприятном курсовом эффекте. Через 1-2 недели терапии происходит активация психомоторной сферы, уменьшение выраженности апато-анергической и астенической симптоматики. При этом у некоторых больных могут появиться непоседливость, раздражительность, нарушения засыпания и другие признаки ажитации. Воздействие на собственно тимический компонент депрессии обычно несколько отставлено во времени, что существенно увеличивает риск развития суицида в этот период.

После получения отчетливого и стойкого антидепрессивного эффекта лечение продолжается теми же дозами на протяжении 2-3 недель, после чего делают осторожную попытку постепенно снизить дозу под контролем за состоянием больного. Как правило, уменьшение депрессии еще не является признаком окончания фазы и в случае возобновления депрессивной симптоматики при снижении дозы необходимо вернуться к прежнему уровню доз. Полную отмену препарата производят крайне постепенно, обычно через 4-6 месяцев после достижения клинического эффекта. Если в течение 3-4 недель применения высоких доз имипрамина заметного улучшения не наступает, то дальнейшая терапия им нецелесообразна.

Как у других психотропных средств, применение имипрамина может сопровождаться феноменом адаптации, когда препарат оказывается весьма эффективным при* лечении первых депрессивных приступов, а в дальнейшем его эффективность уменьшается. В этих случаях следует либо применять большие дозы и использовать парентеральный способ введения, либо переходить к лечению антидепрессантами другой химической структуры.

При необходимости имипрамин можно комбинировать с нейролептиками или транквилизаторами (больные шизофренией, инволюционной меланхолией и другими ажитированными формами депрессий). Для лечения таких больных за рубежом разработан комбинированный препарат имипрамина с диазепамом (празеп). Нужно, однако, иметь в виду, что при длительном сочетанном применении нейролептики способны повышать, а бензодиазепины снижать уровень препарата в плазме крови. Как и все другие трициклические антидепрессанты, нельзя назначать препарат с ингибиторами МАО (кроме особых случаев терапевтической резистентности при тщательном контроле за состоянием больных), так как могут развиться гипертонический криз, нарушения мозгового кровообращения и сердечной деятельности.

Побочные эффекты и осложнения обуславливаются, главным образом, достаточно сильными холинолитическими, адренолитическими и антигистаминными свойствами препарата. В клинике это чаще всего обнаруживается в виде головных болей, головокружений, нарушения аккомодации зрения, жажды, сухости во рту, тремора, бессонницы, зуда, парестезиях, гипергидрозе, дизартрии, задержке мочеиспускания, которые свидетельствуют либо о передозировке, либо о повышенной индивидуальной чувствительности. Реже встре­чаются диспептические нарушения, чувство онемения конечностей, коллаптоидные состояния и шум в ушах. Большинство этих наруше­ний обнаруживается в начале терапии, не требует отмены лечения и проходит при снижении дозы. При применении высоких доз у больных с индивидуальной непереносимостью и у стариков могут возникать делириозные эпизоды, а также состояния спутанности, гипоманиакальные и маниакальные картины. В этих случаях необ­ходимо прекращение терапии имипрамином и назначение соответ­ствующего лечения. У больных с вегетативно-сосудистыми и сердеч­но-сосудистыми нарушениями препарат может вызывать лабильность пульса, тахикардию, экстрасистолию, колебания артериального дав­ления, нарушения ритма, замедление атриовентрикулярной и интра-вентрикулярной проводимости вплоть до блокады. Эти свойства обычно проявляются при использовании высоких доз или при парен­теральном введении, так как препарат не разрушается в печени. Небольшие дозы, напротив, обладают хинидиноподобным антиарит­мическим действием (Райский В.А., 1988). Имеются данные о подав­лении имипрамином агрегации тромбоцитов, с другой стороны, описаны случаи флеботромбозов.

Противопоказаниями к терапии являются предшествующий курс терапии необратимыми ингибиторами МАО (необходим перерыв в 2 недели), гиперчувствительность (аллергические реакции) на препа­раты трициклической структуры, острая фаза инфаркта миокарда и повышенная судорожная готовность. Применения препарата следует также избегать при острых заболеваниях печени и почек, нарушени­ях сердечной проводимости, декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности, закрытоугольной глаукоме, атонии мочевого пузыря, аденоме предстательной железы, активной форме туберкулеза, сахарном диабете, гиперфункции щитовидной железы, гипертоничес­кой болезни III стадии, заболеваниях крови, обострениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также в первый триместр беременности и в период лактации. Поскольку депрессия часто сопровождает различные соматические заболевания, в свою очередь осложняя их течение, вопрос о назначе­нии имипрамина в каждом случае должен решаться индивидуально после консультации с терапевтом.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *