Гнойная инфекция в акушерстве

Экстремальные состояния в акушерской практике, наряду с маточными кровотечениями, поздним токсикозом беременных, вызывает и гнойная инфекция (перитонит, сеп­сис, септический шок).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Любой инфекционный процесс является следствием взаи­модействия трех основных факторов: болезнетворных свойств микроорганизмов, числа микроорганизмов, защитных свойств организма.   Эти   факторы   варьируют   в   широких   пределах, определяя  состояние  здоровья,  клиническую  выраженность болезни, мало симптомную, латентную инфекцию и смертель­ный исход. Болезнетворные качества микроорганизмов — это их патогенность и вирулентность. Патогенные микроорганиз­мы способствуют развитию заболевания при хорошо выра­женной защите организма. Они передают заболевание, вызы­вая эпидемию. Условно-патогенные или слабопатогенные мик­роорганизмы  обладают   слабыми  свойствами  патогенности, поэтому  они  вызывают   заболевание  преимущественно   при сниженной защите организма. Именно эти микроорганизмы приводят к развитию послеродовых инфекционных осложне­ний. Они не вызывают эпидемию в общепринятом смысле этого слова, но способствуют возникновению внутрибольничной ин­фекции, воспалительных процессов в послеродовых отделени­ях и отделениях новорожденных.

К условно-патогенным микроорганизмам относят бактерии из состава резидентной, т. е. собственной, микрофлоры чело­века, а также бактерии из окружающей среды, в обычных условиях не являющиеся опасными для организма. Их пато­генность проявляется только при снижении сопротивляемости (защиты) организма.

Снижение защитных свойств организма обусловливают такие осложнения беременности и родов, как поздний токси­коз, длительный родовой акт, кровотечение, анемия и др. По­мимо этих хорошо известных осложнений, большая роль в снижении защиты принадлежит антибиотикам, кортикостероидам и другим лекарственным препаратам. Антибиотики способствуют гибели малоустойчивых штаммов, например стрептококков, и селекции резистентных (устойчивых) штам­мов, таких как стафилококки, протей, клебсиеллы. Кроме того, антибиотики, как и кортикостероиды, рентгеновские лучи, яв­ляются иммунодепрессантами, они угнетают иммунную защи­ту организма, подавляют синтез антител, тормозят фагоци­тарную активность лейкоцитов.

Болезнетворные свойства микроорганизмов связаны с их способностью выделять токсины — вещества белковой или липидной структуры, повреждающие ткани организма. Если действие токсинов выражено резко, заболевание сопровожда­ется значительной интоксикацией.

Имеется два вида токсинов — экзотоксины и эндотоксины.

Экзотоксины — белки с хорошо выраженными антигенны­ми свойствами — выделяет живой микроорганизм. Они дей­ствуют как в месте внедрения бактерий, так и в отдаленных участках в зависимости от тропизма к той или иной ткани — эпителиальной, мышечной, нервной.

Эндотоксины — липиды, отлагающиеся в бактериальной стенке. Они обладают слабыми антигенными свойствами и не­высокой токсичностью. В больших количествах, т. е. при разрушении большого числа микроорганизмов, они способ­ствуют развитию эндотоксического (бактериально-токсиче­ского) шока. Эндотоксины содержат все грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы (протей, синегнойная па­лочка и др.).

Особенностью послеродовой инфекции является ее полиэтиологизм. Как правило, заболевание развивается в ре­зультате воздействия микробных ассоциаций.

Возбудителями заболевания могут быть микроорганизмы, входящие в состав собственной (резидентной) микробной флоры, обладающие невысокой вирулентностью, а также экзо­генные возбудители из состава флоры, окружающей родиль­ниц.

Значительная частота в возникновении послеродовых за­болеваний и гнойно-септических осложнений у новорожден­ных принадлежит стафилококку — гемолитическому, золоти­стому, меньшая — стрептококку. Как правило, стафилококк встречается в ассоциациях. Резко возросла роль грамотрицательных бактерий из группы эшерихий (Е. coli), протея, клебсиелл. Частым возбудителем послеродовых заболеваний, как и послеоперационных осложнений в хирургических стацио­нарах, стала синегнойная палочка, которая обычно встреча­ется в ассоциациях.

Послеродовая инфекция является хирургической раневой гнойной инфекцией, реализация которой зависит, помимо на­личия, количества, вирулентности возбудителя, еще от ха­рактера входных ворот и защитных сил организма.

В послеродовом периоде всегда имеются обширные вход­ные ворота для инфекции. Вся внутренняя поверхность матки (особенно плацентарная площадка) является открытой раной. К ней следует добавить трещины различной протяженности и глубины, разрывы шейки матки, стенок влагалища, наруж­ных половых органов. К этому времени за весь период бере­менности во всех тканях внутренних и наружных половых органов произошло значительное повышение крово- и лимфо­обращения. Это немаловажное обстоятельство при опреде­ленных условиях способствует распространению инфекции из входных ворот.

Однако для возникновения послеродовых инфекционных заболеваний указанных причин еще недостаточно — они име­ются практически в каждых родах и раннем послеродовом периоде, но их частота равна 6 %.

Септический процесс возникает только на фоне резкого снижения защитно-приспособительных механизмов организма за счет многочисленных факторов общего и местного характе­ра. В послеродовом периоде к факторам общего характера следует отнести прежде всего поздний токсикоз, гиповолемию, анемию, гипопротеинемию, в частности за счет кровопотери, ожирение, сахарный диабет, авитаминоз С, сер­дечно-сосудистые заболевания с нарушением кровообраще­ния, хронические заболевания печени, почек, неправильное лечение антибиотиками, производственные вредности и др. Факторы местного значения — это неблагоприятная ин­фекция (грамотрицательная, анаэробная), суперинфекция, размеры раны, количество размозженных и некротических тканей, гематомы, неправильная хирургическая обработка раны или метод операции (например, кесарево сечение), наличие инородного тела, местные нарушения кровотока, от­сутствие дренажа и др.

Сепсис — проблема не микроорганизма, а макробиологи-ческая. Получить правильное представление о сущности пато­логических процессов при септических заболеваниях помогают также понятия о реактивности и резистентности организма.

Под реактивностью подразумевают чувствительность орга­низма, степень выраженности его ответа на раздражение. Резистентность — это сопротивляемость, мера устойчивости, степень мобилизации механизмов, направленных на сохране­ние целостности организма. Резистентность и реактивность являются понятиями сопряженными, но не идентичными. Если человек, поранивший палец, в течение нескольких дней поги­бает от сепсиса, то у него была низкая резистентность, но высокая реактивность.

Наоборот, человек, имеющий низкую реактивность и вы­сокую резистентность, при фурункулезе, например, может чувствовать себя хорошо и работать, хотя его организм навод­нен патогенными микробами.

Исходя из этиологии и патогенеза заболевания, послеродо­вую инфекцию следует понимать как единый процесс, одно заболевание, отдельные формы которого существуют только на данный момент и могут развиться в генерализованный процесс или давать регрессию, т. е. так, как теперь мы тракту­ем поздний токсикоз беременных. Этому принципу отвечает классификация послеродовой инфекции Сазонова Бартельса, согласно которой следует различать 4 этапа развития (а не только распространения)   инфекции:

1-й — инфекция ограничена послеродовой раной (пуэрпе­ральная язва, эндометрит);

2-й — инфекция вышла за пределы раны, но остается локализованной в пределах малого таза (метроэндометрит -метротромбофлебит), параметрит (тромбофлебит тазовых вен), аднексит, пельвиоперитонит (абсцесс заднего маточно-прямокишечного углубления), нагноение (абсцесс) гематомы, тромбофлебит бедренной вены;

3-й — как бы переходный от местного воспалительного процесса к генерализованному (прогрессирующий тромбофле­бит, перитонит);

4-й — генерализованная инфекция — сепсис (септицемия, бактериально-токсический шок, септикопиемия).

С позиций реаниматологии и интенсивной терапии особое внимание уделяют 3-му и 4-му этапам развития инфекции. Но это не значит, что первые два этапа не имеют значения; сепсис и перитонит — это не отдельные самостоятельные заболева­ния, а всегда являются следствием «местного» воспалительно­го процесса, который вызывает развитие генерализованной инфекции, поддерживает ее течение. Отсюда становится по­нятным, что своевременная диагностика и излечение местного воспалительного процесса являются средством предупрежде­ния развития сепсиса или перитонита.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *