Этиология и патогенез ретинопатии недоношенных детей

Обзор литературы посвящен актуальной проблеме ретинологии — этиологии и патогенезу ретинопатии недоношенных, тяжёлого заболевания глаз, развивающегося преимущественно у глубоко недоношенных детей, сопровождающейся изменениями в сетчатке и стекловидном теле. Приведены исторические факты изучения данной проблемы, основные теории развития заболевания.

РН — это заболевание, потенциально приводящее к слепоте. В основе заболевания лежит незрелость структур глаза, в частности сетчатки, к моменту преждевременного рождения ребенка. В результате нормальное развитие сетчатки может быть нарушено. Это приводит к патологическому росту сосудов, кровоизлияниям, образованию рубцовой ткани и, в конце концов, к отслойке сетчатки; при этом последняя является первоочередной причиной слепоты и значительной потери зрения при этом заболевании.

Из исследований патологоанатомов в 1800 г. стало известно, что у детей, родившихся недоношенными, появлялась фиброзная ткань в стекловидном теле [1]. В 1942 r.T.I. Terry впервые описал эту болезнь под названием «ретролентальная фиброплазия». Основной симптом, обнаруженный у недоношенных детей, наличие серо-белых мембран за хрусталиком, фактически являвшимися признаком далеко зашедшего процесса рубцовой стадии заболевания [3,10]. Пикзаболеваемости в США пришелся на 1943-1953 г.г. XX века. Интенсивное изучение и анализ клинических, патоморфологаческих и экспериментальных данных позволили предположить, что развитие заболевания связано с токсическим действием высоких концентраций кислорода, применяемых при выхаживании недоношенных детей, на незрелую сетчатку глаза [6,7]. Однако последующие ограничения в применении кислородотерапии, снизив частоту РН, привели к увеличению уровня неонатальной смертности. Впервые описанная в 40-х годах прошлого века, РН большинством специалистов считалась обусловленной слишком большим количеством кислорода в инкубаторах для новорожденных. Позднее доказано, что избыток кислорода хоть и был одним из факторов, способствующих развитию РН, но не ее единственной причиной, и, на самом деле, недостаток кислорода также мог привести к выраженным проблемам. Совершенство методов выхаживания недоношенных и методов мониторинга оксигенации тканей позволило вновь резко увеличить количество выживших недоношенных детей. Это сопровождалось новой «эпидемией» ретинопатии, причем в этот период (1970-80-х г.г.) причина увеличения количества заболевших связана не только с проведением кислородотерапии, но и с увеличением степени незрелости и более глубокой недоношенностью выживаемых младенцев. Был реанимирован интерес к изучению патогенеза РН, поискуновых, неизвестных механизмовего раз вития [3].

Общая частота преждевременных родов в настоящее время — показатель относительно стабильный (5-12 % от общего числа рождений) [6]. Принципиальным моментом является общая структура выживших недоношенных. В настоящее время благодаря успехам неонатологии во всех развитых странах мира и в нашей странезначительноувеличилось количество выживших глубоко недоношенных детей. Патогенез РН до конца не изучен. По литературным данным, современные представления о РН сводятся к признанию мультифакториальности ее происхождения, когда множество различных факторов риска ведут к нарушению нормального васкулогенеза сетчатки у незрелых младенцев.

В основе патогенеза РН лежит нарушение нормального васкулогенеза сетчатки. С 16 недель гестации начинается рост сосудов от диска зрительного нерва по направлению к периферии. Одновременно происходит формирование сетчатки. К 32-36-й неделе гестации заканчивается васкулогенез в носовом отделе сетчатки, а васкуляризация в наружном отделе завершается лишь к моменту планового рождения ребенка (40 недель гестационного возраста). Чем раньше рождается ребенок, тем больше у него зон сетчатки с незавершенной васкуляризацией. Именно граница сосудистой и бессосудистой сетчатки является местом манифестации РН. Нормальный васкулогенез сетчатки регулируется рядом медиаторов, такими как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), инсупиноподобный фактор (IGF) и фактор роста фибробластов (FGF). Триггер-фактором развития РН является нарушение регуляции факторов роста сосудов вследствие действия различных причин. Одним из механизмов патогенеза РН является воздействие свободных радикалов на мембранные структуры сетчатки и ее сосудов. Сниженная способность недоношенных противостоять свободным радикалам ведет к интенсивной пероксидации плазматических мембран и повреждению веретенообразных клетов, что и приводит к нарушению нормального васкулогенеза. Секретируется ангиогенный фактор, вызывающий пролиферацию сосудов в условиях ишемии сетчатки. При РН рост сосудов идет непосредственно в стекловидное тело. Пролиферация сосудистой и глиальной ткани вызывает тракционную отслойку сетчатки. При этом тракция идет в переднем направлении, к характерной воронкообразной отслойке [3].

В основе РН лежит незавершенность формирования глазного яблока, сетчатки и ее сосудистой системы. Начало заболевания приходится на 4-ю неделю жизни, а пик — на 8-ю (время рождения доношенного ребенка). Заболевание поражает обычно оба глаза, но на одном может быть выражено в большей степени.

В развитии РН выделяютЗ периода: —  активный период (до 6-месячного возраста), включающий изменения сосудов сетчатки, изменение артерий, расширение вен, извитость сосудов, помутнение стекловидного тела, кровоизлияние в стекловидном теле, формирование отрывов и разрывов сетчатки с ее отслойкой; —  период обратного развития (от 6-месячного возраста до 1 года) возможен на ранних стадиях активного периода до изменений в стекловидном теле; — рубцовый период (после 1 года жизни) сопровождается формированием миопии средней и высокой степени, разрывами и отслойкой сетчатки, развитием помутнения хрусталика, повышением внутриглазного давления, уменьшением глазных яблок (субатрофия глазного яблока).

К числу наиболее важных факторов риска РН авторы относят гестационный возраст младенца на момент рождения, низкую массу его тела при рождении, наличие гипероксии и проведение искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде. В группе детей с массой тела при рождении до 1 500 г РН встречается в 19-47%, до 1000 г- в54-72%, а до 750 г-достигает 90 %. При гестационном возрасте на момент рождения до 32 недель РН встречается у 12-29 % выживших младенцев, а менее 28 недель -у 30-40% [5,6].

К группе риска по возникновению РН относятся недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2 000 ги сроком гестации до 34 недель. Иногда данное заболевание встречается у более зрелых детей с большей массой при рождении, однако в таких случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с генетически обусловленными пролиферативными (семейной экссудативной витреоретинопатией, болезнью Норри) или с воспалительнымизаболеваниями сетчатки.

ЧастотаРН коррелируется с тяжестью общего состояния новорожденного, впервую очередь, за счет развития РДС, из-за необходимости проведения оксигенотерапии и ИВЛ. При этом необходимо подчеркнуть, что проведение ИВЛ более 3-х дней и кислородотерапии более 1 месяца, по литературным данным, являются объективными факторами развития РН.

В связи с тем, что в последнее десятилетие в мире появились сообщения о возникновении ретинопатии у детей, не получавших кислородную терапию, появились сомнения в утвердившейся точке зрения. Ряд авторов провели морфологическое исследование глаз 16 глубоко недоношенных новорожденных, погибших от СДР болезни гиалиновых мембран, сочетанной гипоксии, сепсиса и т.д. в первые 10 дней жизни. В результате у всех недоношенных новорожденных обнаружены морфологические изменения, характеризуемые особенностями, свидетельствующими о незаконченности органогенеза. Также обнаружены выраженные циркуляторные расстройства в виде отека и неравномерного кровенаполнения. У большинства детей (87,5 %) выявлены кровоизлияния. При этом наиболее выраженные изменения — в сетчатке. Интересным фактом является то, что у трети детей выявлены изменения, характерные для ретинопатии: очаговая пролиферация эндотелия с образованием сети анастомозирующих между собой капилляров, распространяющихся в стекловидное тело и преретинальное пространство. Кроме того, у большинства детей обнаружены соединительнотканные стипиы дизэмбриогенеза. Таким образом, данное исследование показало внутриутробное развитие процесса и дало основание исключить у части детей оксигенотерапию какпричину развития ретинопатии [12].

По исследованиям других авторов в группе недоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией выявлена высокая частота развития ретинопатии недоношенных (53 %) [9]. К числу дополнительных факторов риска развития РН относятся также тяжелое течение бактериальной инфекции; церебральная гипоксия-ишемия 2-3 степеней, церебральные кровоизлияния 2-4 степеней. Можно предположить, что пусковым фактором развития ретинопатии у части детей является перенесенная хроническая внутриутробная гипоксия плода, наслаивающаяся на наследственные дефекты соединительной ткани, требующие дальнейших исследований и разработки методов профилактики.

Сочетание двух факторов выводит эту ситуацию на первый план: быстро растущее количество преждевременных родов и новый набор критериев скрининга, привлекающее к более частому скринингу большее количество новорожденных. Ряд авторов провели офтальмологическое и неврологическое исследования у 41 ребенка с ретинопатией недоношенных. В результате офтальмологического обследования, обнаружены изменения во всех компонентах защитно-вспомогательного аппарата глаз, глазного яблока, а также световоспринимающего и светопроводящего элементов зрительного анализатора. У 34,5 % больных РН методами нейросонографии и компьютерной томографии выявлены структурные изменения головного мозга. Произведены выводы о том, что при РН имеет место комбинированное поражение всех элементов зрительного анализатора, также данное заболевание встречается как у недоношенных, так и у доношенных детей, и нельзя ограничиваться только лечением глаз без активной коррекции патологических изменений в головном мозге [8].

Одним из важных факторов, возможно, влияющих на развитие РН, является световое воздействие на незрелую сетчатку, так как в естественных условиях васкулогенез сетчатки завершается внутриутробно, при отсутствии света. Недоношенный ребенок попадает в условия избыточной освещенности. Существует также теория о генетической предоасположенности к заболеванию [9].

Таким образом, как показал анализ литературы, посвященной этиологии и патогенезу ретинопатии недоношенных, используемый термин не всегда отражает многообразие клинических проявлений данного заболевания. Ведь имеют место не только патологические изменения со стороны сетчатки и стекловидного тела, но и внеретинальные изменения. Кроме отклонений в развитии защитного и вспомогательного аппарата зрительного анализатора, изменений размеров, свойств и соотношения всех элементов глазного яблока, при ретинопатии недоношенных имеют место изменения постхиазмальных отделов зрительного анализатора. В связи с этим важно оценивать состояние высших отделов зрительного анализатора, используя методы нейросонографии, компьютерной томографии и электрофизиологические исследования. Нельзя ограничиваться только лечением глаз без активной коррекции патологических изменений в головном мозге. Учитывая факты возникновения РН у доношенных детей, также необходимо динамическое офтальмологическое обследование всех новорожденных с той или иной врожденной патологией, помогающей диагностировать заболевание в допороговой стадии.

Список литературы :

  1. Василев И. Диагностика и терапия на очните болести. — София: «Медицина и физкултура».-1974.-С. 480.
  2. Катаргина Л.А., Королева Л.В. Рекомендации по организации раннего выявления и профилактического лечения активной ретинопатии недоношенных // Российский офтальмологический журнал. -2008.-Т.1.- №3. — С. 43-47.
  3. Нероев В.В. Избранные лекции по детской офтальмологии. -Москва: «ГЭОТАР-Медиа». -2009. — С. 27-61.
  4. Аронскинд Е.В., Ковтун О.П. и др. Перспективное изучение факторов риска развития и прогрессирования ретинопатии недоношенных //Интенсивнаятерапия.- Екатеринбург. -2006. — №2. -С. 26-27.
Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *