Дизентерия детского возраста

Дизентерией называется острое инфекционное заболевание, вызываемое группой дизентерийных палочек и характеризующееся слизистым кровянистым зеленоватым стулом, жилением и явлениями большей или меньшей интоксикации. Дизентерией заболевают дети с первых месяцев жизни и до половой зрелости. Бывают очень легкие формы дизентерии, кончающиеся выздоровлением в несколько дней, и гипертоксические с летальным исходом в течение одних суток, как это бывает и при других инфекционных болезнях. Дизентерия имеет определенную эпидемиологическую кривую. Заболевания ею продолжаются круглый год, затихая зимой и давая резкую вспышку в конце лета и осенью.

Особенно тяжело болеют дизентерией дети первых трех лет жизни, дающие большую летальность. Дети школьного возраста переносят дизентерию легко.

Возбудитель был открыт почти одновременно Шига и Крузе. Возбудителем является неподвижная палочка, не красящаяся по Граму и образующая сильный токсин. Имеется ряд различных дизентерийных палочек, отличающихся друг от друга своим отношением к различным сахарам. У детей чаще всего встречается палочка Флекснера. Палочку можно выделить из испражнений в течение первой недели болезни, реже позднее. Источником заражения, прежде всего, является больной ребенок в первую неделю – период слизисто-кровянистого стула. При появлении калового стула заразительность значительно уменьшается, так как палочки высеваются редко. Заражение возможно через испражнения, загрязненные пеленки, посуду, бывшую в употреблении у дизентерийного больного. При выписке в коллектив производят исследование испражнений, и только при отрицательном результате ребенка выписывают. Здоровые бациллоносители тоже распространяют заразу. Частым источником заражения являются загрязненные овощи и фрукты, если их не обдают перед употреблением несколько раз кипятком. Очень опасны начавшие портиться ягоды, овощи и фрукты (клубника, земляника, малина, персики, абрикосы, дыни). Возможно заражение и через молоко. Мухи переносят на своих лапках инфекцию от больного и его экскрементов непосредственно на ребенка или на пищевые продукты.

Существует много классификаций дизентерии, из которых наиболее простая следующая: 1) легкая форма, 2) средняя форма, 3) тяжелая токсическая и 4) затяжная или хроническая. Инфекция попадает через рот и в кишечнике локализуется главный образом в толстых кишках, но нередко в тяжелых случаях процесс переходит и на тонкие кишки. Однако надо помнить, что дизентерия – не местное заболевание толстых кишок (не колит), а тяжелое заболевание с поражением всего организма и главным образом сердечнососудистой и нервной системы, а также эндокринных желез. Форма болезни зависит от токсичности микроорганизма, сопротивляемости макроорганизма и реактивности его. Хотя токсин образуют только палочки Шига, тяжелые случаи бывают и при других видах дизентерийной палочки вследствие растворения бактерийных тел и всасывания детским организмом бактерийных эндотоксинов. Болезнь обычно делится на две стадий: 1) токсико-инфекционную и 2) аллергическую. Первая стадия продолжается 10-14 дней и сопровождается тяжелыми явлениями со стороны сердечнососудистой системы и нервной системы, а также характеризуется слизисто-гнойным кровянистым зеленоватым стулом с тенезмами. Вторая стадия характеризуется новыми волнами болезни вследствие сенсибилизации организма ребенка и появлением многочисленных осложнений. Продолжительность болезни 2-6 недель; средняя продолжительность – 3 недели. Помимо бактериальной дизентерии, главным образом на юге приходится наблюдать амебную дизентерию.

Кроме того на юге, а также и в средней полосе наблюдается другое протозойное заболевание, протекающее се слизисто-кровавым стулом – лямблиоз. Инкубационный период дизентерии равен 3–6 дням.

Дизентерийный токсин вызывает типичные изменения в кишечнике, в сердечнососудистой, центральной и вегетативной нервной системах, а также в железах внутренней секреции. Патологический процесс захватывает, прежде всего, прямую и сигмовидную кишки, а затем уже распространяется в некоторых случаях по всему тракту толстых кишок. Кроме кишок, поражаются регионарные лимфатические железы (гиперемия, отек, кровоизлияния в синусы). Значительные изменения находят в нервном аппарате кишок и узлах мейснеровского и ауэрбаховского сплетений. Катаральные изменения в толстых кишках чаще всего встречаются у грудных детей (в трети всех случаев дизентерии грудного возраста). Кишечник красного или розового цвета с крупными хлопьями слизи и гноя. Обычно в толстых кишках находят фибринозные пленки, но с меньшим содержанием фибрина, чем при дифтерии. После отслоения дифтеритических налетов обнажаются обширные ландкартообразные язвы. Поражения миокарда наблюдаются редко. В надпочечниках изредка наблюдаются кровоизлияния, как и при дифтерии. Нефрозы бывают в 9% случаев. Помимо пневмоний, наблюдается иногда острое вздутие легких (аллергическое), как у морских свинок при анафилактическом шоке вследствие повторного всасывания бактерийного белка после растворения дизентерийных бактерий.

Легкая форма дизентерии начинается иногда с небольшого повышения температуры в течение 2-3 дней, появления небольшой боли в животе и зеленоватого стула с большим количеством слизи и жилками крови; жиление небольшое. Число испражнений 6-12 в сутки. Общее состояние почти не нарушено. Осложнений почти никогда не бывает. Болезнь кончается всегда выздоровлением в 10-12 дней. Необходимо различать еще абортивную дизентерию, которая начинается иногда бурно и даже с высокой температурой, но затем температура быстро падает, стул скоро становится нормальным, и дело кончается выздоровлением. Стертая форма дизентерии протекает с очень нерезкими явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта, и только по присутствию слизи в стуле можно бывает заподозрить дизентерию. Иногда при этом бывают тяжелые общие явления. Бактериологический анализ кала нередко обнаруживает дизентерийные палочки.

Самой типичной и частой формой дизентерии является средняя форма, которая продолжается около 3-4 недель. Начинается болезнь с умеренного повышения температуры (которая через 2-3 дня падает), с боли в животе; количество стула за один раз очень невелико; состоит он иногда из белой слизи и крови, иногда бывает зеленоватого цвета с примесью большого количества слизи и небольшого количества крови. При осмотре заднего прохода обнаруживается парез или редко полный паралич его сфинктера; тогда он зияет. В таких случаях хорошо видна слизистая прямой кишки, резко гиперемированная и покрытая слизью и белыми налетами. В области flexura sigmoidea отмечается напряжение брюшной стенки и прощупывается сокращенная кишка. Язык сухой, иногда густо обложен серыми налетами. Губы сухие. Во рту могут быть явления небольшого стоматита. Небольшая гиперемия зева. Печень нередко бывает увеличена и прощупывается; селезенка обычно не прощупывается. Аппетит бывает значительно понижен. Со стороны сердца наблюдается небольшое приглушение тонов и учащение пульса; границы сердца остаются нормальными. В легких ничего патологического отметить не удается. Со стороны нервной системы наблюдаются подавленность и вялость. При улучшении процесса пульс вновь приходит к норме. После 10-14 дней приходится наблюдать новые волны болезни (увеличение числа испражнений, ухудшение качества стула) вследствие сенсибилизации организма повторными количествами бактериального белка при распаде микробов. В этот же второй период наблюдаются различные осложнения. Прогноз при этой форме, в общем, благоприятен: летальность невелика и обусловливается главным образом осложнениями.

Тяжелая токсическая форма бывает главным образом у маленьких детей в возрасте до 3-5 лет. Болезнь начинается бурно, нередко рвотой, высокой температурой, иногда судорогами или резким возбуждением, резким учащением пульса и частым стулом, состоящим из белой слизи и крови, иногда с примесью зеленоватых хлопьев. В самых тяжелых случаях испражнения бывают в виде мясных помоев. Мочится больной под себя. Конечности холодные. Сон нарушен. Ребенок быстро худеет и слабеет. Число испражнений может доходить до 60- 100 в сутки. Температура держится 3-7 дней и затем становится нормальной. В некоторых случаях тяжелая дизентерия проходит с нормальной или субфебрильной температурой. При появлении осложнений со стороны легких или ушей температура снова поднимается. Кожа ребенка становится бледно-серой, тургор понижается, бедра быстро покрываются складками, на ногах иногда появляются отеки. Губы сухие; язык густо обложен. Почти всегда бывает гингивит и стоматит; зев умеренно гиперемирован. Наблюдается полное отсутствие аппетита. Границы сердца увеличены. Тоны сердца резко приглушены. Пульс очень частый, малый, аритмичный. В нижних долях легких прослушивается немного сухих и влажных хрипов застойного характера. Живот сильно болезнен и первое время вздут, потом чаще запавший. При исследовании левой подвздошной впадины отмечается напряжение мышц и прощупывается сокращенная и болезненная flexura sigmoidea. Мускулатура заднего прохода парализована. Anus зияет.

Нередко видна слизистая оболочка прямой кишки, покрытая дифтеритическими налетами. Больной все время тужится и стонет от сильных приступов боли в животе, очень его изнуряющих. Прощупывается увеличенная болезненная печень.

Селезенка прощупывается редко. Начальное возбуждение быстро сменяется резкой подавленностью и бессознательным состоянием. В гипертоксических случаях больной может погибнуть в течение 12-24 часов. Чаще, однако, ребенок гибнет в течение первой недели. Реже, если он переживает первый период болезни, он гибнет от тяжелых осложнений.

После периода слизистого кровянистого стула на второй неделе, когда налеты сходят и появляются многочисленные язвы на слизистой толстых кишок, в испражнениях появляется много гноя. В это время температура иногда принимает интермиттирующий характер. На третьей неделе появляется жидкий зеленовато-коричневый каловый стул. Нормальный стул устанавливается на втором месяце болезни, причем даже в оформленном стуле нередко находят слизь и кровь, очевидно, вследствие того, что в кишечнике, еще местами имеются незарубцевавшиеся язвы. Аппетит восстанавливается медленно. Во второй период наблюдается постепенное восстановление сердечной деятельности и замедление пульса.

Вследствие интоксикации и анорексии ребенок еще долго остается сильно истощенным, несмотря на полноценное питание (дизентерийная дистрофия), и только медленно поправляется. Со стороны крови отмечается в острый период лейкоцитоз, иногда значительный, а также нейтрофилез и во втором периоде – лимфоцитоз и эозинофилия. Во время и в конце дизентерии нередко развивается А и С-гиповитаминоз. Болезнь продолжается 4-6 недель.

Еще долгое время, иногда в течение ряда лет, после выздоровления желудочно-кишечный тракт ребенка остается неустойчивым, и легко возникают расстройства пищеварения. Стойкой, длительной невосприимчивости, по-видимому, дизентерия не дает. Некоторые дети ежегодно болеют дизентерией. Нередко наблюдаются повторные заболевания дизентерией через несколько лет. Существуют некоторые семьи, в которых наблюдается особая неустойчивость к дизентерии.

Большое эпидемиологическое значение имеет хроническая дизентерия, которая чаще бывает у детей раннего возраста, истощенных нерациональным питанием и голодной диетой, перенесших расстройства питания, а также инфекционные болезни. Хронической дизентерией называется такая форма дизентерии, которая продолжается месяцами с небольшими затиханиями процесса. Обычно течение болезни очень вялое: число испражнений умеренное, количество крови небольшое, преобладает зелень и слизь; температура большей частью субфебрильная: аппетит резко понижен; бросается в глаза резкое исхудание, бледность и сухость кожи, холодные конечности, общая вялость, приглушение, сердечных тонов.

Болезнь протекает волнообразно: то затихая, то вновь обостряясь, причем часто при обострении из кала высеваются дизентерийные палочки (иногда через 3-4 месяца от начала болезни). Эти больные часто являются хранителями дизентерии зимой и источником заражения при обычной весенней вспышке. Поэтому такие больные требуют тщательного эпидемиологического наблюдения и изоляции из коллектива.

Своеобразно протекает дизентерия в грудном возрасте. Так как в грудном возрасте при дизентерии на вскрытии находят иногда катаральное воспаление толстых кишок, то нередко у грудных детей крови и гноя в испражнениях почти совсем не бывает, а испражнения бывают зеленого цвета с большим количеством слизи. Поэтому большое количество слизи и зелени дает возможность совершенно спокойно исключить чистую токсическую диспепсию, однако, несомненно, существуют смешанные формы этих двух летних инфекций. Иногда в начале болезни стул имеет диспепсический характер с гнездами слизи. Встречается также известный процент типичных случаев дизентерии с белой слизью и кровью в испражнениях. Жиление обычно выражено в грудном возрасте очень нерезко или совершенно отсутствует. Вялое сокращение, парез anus, которого никогда не бывает при токсической диспепсии, при дизентерии грудных детей тоже встречается далеко не всегда, а только в тяжелых случаях. Сокращенная flexura sigmoidea тоже прощупывается далекого во всех случаях. Явления эксикоза, столь характерные при токсической диспепсии, при дизентерии бывают не так резко выражены. Начальная рвота потом прекращается. Характерно в тяжелых случаях первоначальное резкое возбуждение, a в дальнейшем затемнение сознание. Сердечные явления состоят в приглушении тонов и резком учащении пульса. В тяжелых случаях грудные дети быстро погибают в течение первой недели болезни. У гипотрофиков дизентерия нередко принимает затяжной хронический характер.

Одним из частых осложнений дизентерии являются отиты и мастоидиты. Тяжелым осложнением является лобулярная пневмония с длительным вялым течением, дававшая раньше большую летальность. Нередко наблюдаются пиелиты с затяжным течением.

В результате дизентерийной дистрофии развиваются стрептодермии или стафилодермии. Со стороны полости рта наблюдается молочница, афтозный или язвенный стоматит и нома у истощенных больных. Со стороны глаз наблюдаются кератиты и ириты. Иногда приходится на третьей и четвертой неделе наблюдать припухание мелких и крупных суставов (аллергические явления) или значительный гнойный выпот и большие суставы, причем гной оказывается в большинстве случаев стерильным. Артриты сопровождаются высокой температурой, сильной болезненностью, тянутся 4-6 недель и кончаются выздоровлением без анкилоза. У истощенных больных бывают пролежни на крестце и некрозы на затылке. Изредка при дизентерии, вследствие усиленной перистальтики, образуется инвагинация кишок. Изредка бывают кишечные кровотечения и перфоративный перитонит. Во второй период болезни приходится наблюдать энцефалиты. В результате пареза мускулатуры получаются выпадения прямой кишки, требующие срочного вправления. В конце болезни, особенно осенью, приходилось наблюдать больных с большими отеками лица, живота, ног, мошонки при нормальной моче и сердечной деятельности. Эта отечная болезнь появляется в результате действия дизентерийного токсина на сосудистую систему, а также под влиянием голодания, которое считалось ранее необходимым при лечении дизентерии. В связи с применением полноценной диеты количество этих случаев резко уменьшилось. Иногда под влиянием истощения появляются мелкие кровоизлияния по всему телу.

При всей кажущейся простоте диагноз дизентерии требует большого внимания и тщательности. Характерный стул с зеленью, слизью и кровью и вышеописанный токсикоз помогают поставить диагноз. Отрицательное бактериологическое исследование кала даже в начале болезни не исключает дизентерии.

При дифференциальном диагнозе надо иметь в виду следующие болезни:

1) амебную дизентерию, характеризующуюся испражнениями в виде малинового желе и нахождением в стуле возбудителя амебной дизентерии;

2) ламблиоз, часто встречающийся на юге и реже в средней полосе, характеризующийся слизистым стулом, вялым течением, развитием дистрофии с анемией, иногда поражением печении желчного пузыря и последующей задержкой роста. Диагноз ставится на основании исследования свежих испражнений, в которых находят вегетативные формы ламблий; только инцистированные формы могут быть и у здоровых носителей и не являются доказательными;

3) ивагинацию, которую смешивают с дизентерией у маленьких детей; диагноз ставят на основании тяжелого общего состояния, рвоты, прощупывания опухоли в животе и per rectum и отсутствия испражнений и газов после клизмы;

4) малярийные вторичные колиты, где имеется увеличение селезенки, нередко повышение температуры и нахождение плазмодий в крови;

5) алейкию Франка, при которой тоже бывает кровянистый стул; характерная лейкопения и нейтропения помогают поставить правильный диагноз;

6) аппендицит с зеленым стулом; характерная боль в области слепой кишки и вздутие живота, лейкоцитоз помогает исключить дизентерию;

7) болезнь Шпилейн-Геноха с болями в животе и кровянистым стулом, исключаемую на основании характерной симметричной сыпи и боли в суставах;

8) полипы в прямой кишке, которые тоже нередко симулируют дизентерию; здесь помогает нормальный стул, алая кровь и нахождение полипа при исследовании ректальным зеркалом;

9) паратиф у маленьких детей, протекающий с высокой температурой, зеленым слизистым стулом и исключаемый при дизентерии на основании высокой длительной температуры, гемокультуры и реакции Видаля.

10) цингу, при которой иногда бывает слизисто-кровянистый стул.

Прогноз зависит от формы болезни, возраста и общего состояния ребенка.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *