Диффузный полипоз

Дифференциальная диагностика отдельных форм полипоза желудочно-ки­шечного тракта зависит главным образом от гистологического строения по­липов. Чаще всего встречается аденоматозный, реже вторичный «воспалитель­ный полипоз», еще реже гамартомы или множественные полипы мезенхимального происхождения. Множественные полипы на ножках или широком основа­нии могут встречаться в желудке, но чаще они располагаются в прямой и тол­стой кишке; иногда полипами поражается весь пищеварительный тракт. Число полипов здесь не главное; самое основное — поражение полипами всех сегмен­тов толстой кишки и семейный анамнез заболевания. После того как полипоз кишечника был выделен в самостоятельную нозологическую единицу, исследо­вания последних лет показали, что на основании гистологической дифферен­циации полипов и различного прогноза клинического течения заболевания следует выделить его отдельные формы, среди которых не всегда может быть распознан или доказан наследственный и семейный характер заболевания.

При семейном диффузном полипозе речь идет главным образом о наслед­ственном заболевании, даже если положительный семейный анамнез можно определить менее чем у 50 % всех больных. Всего колоноскопии подвергались 78 больных с разными формами диффуз­ного полипоза, из них 5 больным этот диагноз был установлен только при колоноскопии, еще у 11 больных установленный рентгенологически диагноз диффузного полипоза был снят.

Вся толстая кишка была нами осмотрена у 63 больных. У 6 больных вслед­ствие стеноза дистальной части органа не были осмотрены вышележащие от­делы толстой кишки: стеноз локализовался на уровне ректосигмоидного от­дела у 2 больных, на уровне верхней трети сигмовидной кишке еще у 3, а у одной больной стеноз обнаружен в области селезеночного изгиба толстой кишки. Почти все больные с диффузным полипозом неоднократно подверга­лись колоноскопии либо в станционаре, либо в амбулаторных условиях. Пов­торные осмотры были вызваны необходимостью сделать биопсию подозри­тельного участка.

Наиболее часто поражается полипами левая половина толстой кишки, од­нако мы наблюдали мальчика 16 лет, у которого почти все полипы располага­лись в правой половине кишки. Следует указать, что точная топическая диагностика диффузного полипоза, особенно его различных форм, как рентгеновская, так и эндоскопическая, сложна. При постановке диагноза необходимо ответить на ряд вопросов, среди которых важнейшие — степень поражения полипами различных отделов тол­стой кишки и наличие малигнизации полипов или раковой опухоли на фоне диффузного полипоза.

Сопоставляя рентгенологические и эндоскопические данные у оперирован­ных радикально больных, мы отметили, что при рентгенологическом исследо­вании степень поражения кишичной стенки полипами несколько преувеличива­ется. Эндоскопическое исследование, если оно проведено в условиях хорошей подготовки, позволяет более детально осмотреть слизистую оболочку толстой кишки, более точно установить степень выраженности полипоза. Особенно это касается правых отделов толстой кишки, когда в гаустрах при спазме циркуляр­ной мускулатуры появляются довольно выпуклые складки, что может симули­ровать полипозные изменения. Однако следует помнить, что при колоноскопии благодаря введению воздуха кишка расправляется, слизистая оболочка рас­тягивается и небольшие полипы при малом их количестве разделяются до­вольно большими промежутками нормальной на вид стенки. Следовательно, даже небольшое количество полипов в этом отделе при колоноскопии позволяет высказывать мысль о более выраженном поражении этого сегмента кишечной трубки.

Ответ на второй вопрос еще сложнее. Даже в пределах достижимости ректо­скопа выявление малигнизированного полипа — задача сложная; можно даже сказать, что нередко диагностика малигнизации — дело случая, при множе­ственных биопсиях иногда неожиданно выявляется наличие внутриэпителиаль-ного или даже инвазивного рака в полипе обычного вида. Поэтому при коло­носкопии среди массы полипов выявить такой полип практически невозможно. Диагностика явных раковых опухолей проще, однако у 3 больных мы не смогли диагностировать опухоли, развившиеся на фоне полипоза. В этой группе боль­ных при рентгенологическом исследовании не был диагностирован рак у 8 больных. Поэтому вопрос о дальнейших путях улучшения диагностики рака при диффузном полипозе еще полностью не решен.

Наиболее часто, как известно, рак развивается в дистальных отделах тол­стой кишки, т. е. там, где более выражено полипозное поражение. У 20 наших больных злокачественные опухоли действительно развились в тех отделах, где было наибольшее скопление полипов либо полипы имели большие размеры. Кроме того, излюбленная локализация злокачественных опухолей на фоне диффузного полипоза — это места физиологических сфинктеров толстой кишки.

Для улучшения диагностики рака на фоне диффузного полипоза следует: 1)  тщательно осмотреть места наибольшего скопления полипов; 2)  произвести тщательную ревизию, если необходимо, повторную, областей физиологических сфинктеров: средней трети сигмовидной кишки; переходного отдела сигмовидной кишки в нисходящую, селезеночного и печеночного изги­бов, средней трети поперечной ободочной кишки (сфинктер Хорста); 3)  произвести множественные биопсии из подозреваемого участка. Правда, ценность этого исследования невелика. Например, при подозрении на рак в восходящей кишке нами было взято из подозреваемого участка 10 проб, и только в одной имелись элементы рака, а у одного больного, несмотря на явные признаки рака, исследование всех биоптатов дало отрицательные результаты.

В связи с этим мы предлагаем принять некоторые эндоскопические признаки малигнизации при диффузном полипозе. Подозрительным на малигнизацию следует считать: 1)  участок кишки, где имеется большое скопление полипов, находящихся в различных стадиях пролиферативной активности; это смешанные аденопа-пилломатозные и ворсинчатые полипы больших размеров; 2)  изменение внешней формы полипа, появление изъязвлений, фибринозные и некротические наложения на полипе; 3)  любые деформации просвета кишки, фиксированные изгибы, плохо рас­правляющиеся сужения просвета, особенно если в этих участках отмечена по­вышенная хрупкость полипов и контактная кровоточивость.

Эти признаки позволяют высказывать предположение о возможной мали­гнизации полипов в данном отделе кишки. Анализ эндоскопических данных позволяет нам высказать предположение, что при диффузном полипозе ви­зуально рак чаще обнаруживается не в отдельном полипе, а на фоне полипозно измененной слизистой оболочки. Эти карциномы обычно настолько замаскиро­ваны массой полипов, что заметить их можно лишь в том случае, если они стриктурируют просвет кишки. Иногда эти опухоли не диагностируются даже во время операции.

В отдельных наблюдениях до операции, даже после колоноскопии, бывает трудно точно сформулировать основной диагноз. Поэтому в специальной диагностике диффузного полипоза равное место принадлежит и рентгенологическому, и эндоскопическому методу. Только полноценное обследование, иногда с множественными повторными биопсиями полипов на разных уровнях, позволит с помощью метода колоно­скопии дать наиболее правильную оценку характера поражения, протяженности полипоза, наличия малигнизированных участков, а то и явных раковых опухо­лей. Однократный эпизодический осмотр эндоскопом больных с диффузным полипозом может повести к неправильной трактовке обнаруженных пораже­ний и быть причиной диагностических ошибок.

Совершенствование методики колоноскопии у больных с диффузным поли­позом должно идти несколькими путями. Это: 1) динамическое наблюдение за данной группой больных; 2)  проведение в жизнь методики биопсии полипов проксимальных отделов путем электрокоагуляции их и извлечения для гистологического исследования;

3)  удаление полипов через колоноскопы с лечебной целью при наличии про­тивопоказаний к операции. Мы наблюдаем 2 больных с диффузным полипо­зом, которым производили удаление множественных ворсинчатых опухолей без каких-либо осложнений. В одном наблюдении у девочки 16 лет подобная манипуляция дала выраженный лечебный эффект. У больных с диффузным полипозом возможно удаление 5 — 6 и более полипов из подозрительных от­делов толстой кишки. У некоторых больных с доброкачественной фазой тече­ния процесса удаление больших ворсинчатых полипов может стать методом профилактики возникновения рака в этих отделах, а кроме того, одним из способов подготовки к операции, так как большие ворсинчатые опухоли и полипы являются причиной и кровотечений, и обменных нарушений.

Нами обследовано 7 человек после уже проведенных вмешательств, у двух из них обнаружены небольшие полипы в тонкой кишке выше илео-ректального анастомоза. Поэтому больные диффузным полипозом должны и после операций под­вергаться тщательному обследованию: колоноскопии, гастродуоденоинтести-носкопии, рентгенологическому исследованию органов пищеварительного тракта.

Эндоскопическая картина при диффузном полипозе обусловлена гистологи­ческим типом полипоза, степенью поражения кишечной стенки, размерами и характером полипов. Среди обследованных нами больных аденоматозная форма полипоза выявлена у 61, милиарный полипоз у 7, ювенильный у 1, сме­шанный у 9 больных. Следует, видимо, говорить о смешанном полипозе в боль­шем числе случаев, так как при гистологическом исследовании у больных среди гиперпластических полипов в отдельных пробах были элементы адено-матозных полипов, а у больной с ювенильным полипозом при колоноскопии обнаружены небольшие полипы, гистологически имевшие также строение аде-номатозных.

Милиарный тип полипоза при колоноскопии характеризуется наличием пло­ских округлых небольших полипов (размер их редко превышает 0,5 см). Располагаются они вплотную друг к другу на всем осмотренном участке, так что создается впечатление инфильтрации слизистой оболочки кишки. Все полипы имеют примерно одинаковый размер, среди них не встретишь образований, значительно превосходящих величиной все остальные. Полипы этого типа ни­когда не выступают над слизистой оболочкой более чем на 2 — 3 см, форма их приплюснута и напоминает обычные аптечные таблетки.

Под смешанной формой полипоза понимают одновременное наличие всех типов полипов, в том числе и ювенильных, но чаще (во всех наших наблюде­ниях) на фоне милиарных полипов имелись единичные или групповые аденоматозные или аденопапилломатозные полипы. Реже на фоне милиарных поли­пов имелись ворсинчатые опухоли различной величины.

Ювенильная форма диффузного полипоза характеризуется наличием сра­внительно небольшого количества относительно крупных красного или розо­вого цвета полипов на широком основании или на коротких ножках. В одном нашем наблюдении выявлена генерализовайная форма ювенильного полипоза с поражением желудка, тонкой и толстой кишки. При осмотре следует обра­щать внимание на форму ювенильного полипа: он как бы конусовиден, имеет широкое основание, поверхность его разрыхлена, сочна. Такие полипы при манипуляциях эндоскопом или щипцами легко кровоточат.

Наиболее часто встречающаяся аденоматозная форма полипоза имеет са­мую пеструю эндоскопическую картину. По внешнему виду можно дифферен­цировать три эндоскопических типа аденоматозного полипоза: а)  аденоматозный полипоз „милиарного» типа; б) аденоматозный полипоз с наличием ворсинчатых полипов; в)  аденопапилломатозный тип, когда преобладают полипы ворсинчатого строения.

Для аденоматозного полипоза „милиарного» типа характерно наличие на всем протяжении небольших полипов различной формы со скоплением их на складках кишки, где они могут формировать ворсиноподобные образования. Отличительным признаком этого типа аденоматозного полипоза является разнокалиберность полипов в одном участке кишки, где наряду с мелкими, едва различимыми могут быть полипы размером до 1 см. Для этого типа аде­номатозного полипоза характерна еще одна особенность: все полипы имеют одинаковую окраску — они цвета окружающей слизистой оболочки.

Нередко при таком полипозе обнаруживается уменьшение количества поли­пов в проксимальном направлении или их полное отсутствие в слепой и вос­ходящей кишках. Чаще при этом типе полипоза отмечено скопление полипов в местах физиологических сфинктеров толстой кишки. Среди разнокалиберных аденоматозных полипов имеются довольно большие по размеру образования ярко-красного или багрового цвета, неправильной формы, с разрыхленной по­верхностью — ворсинчатые полипы или опухоли или смешанные полипы. Чаще эти образования имеют ножку различной длины. При осмотре они иногда могут почти полностью перекрывать просвет кишки. Обычно на этих образо­ваниях можно видеть скопления слизи. Отмечаются скопления слизи и в пора­женных сегментах кишки. Если таких ворсинчатых полипов много, то при эндоскопии стенка кишки представляется пестрой: на фоне полипов беловатого или розоватого цвета имеются множественные образования ярко-красного, красного и багрового цвета. При таком типе полипоза чаще всего возникают злокачественные опу­холи.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *