Диагностика и симптомы депрессивных состояний

Не меньше сложностей возникает в терминологическом определе­нии депрессии, под которой может пониматься временное снижение настроения как универсальная человеческая реакция на ситуацию фрустрации или устойчивый аффект (тягостное изменение самоощу­щения и самосознания с ослаблением витальных побуждений, а также симптом, т.е. собственно угнетенное (печальное, грустное, тоскливое или тревожное) настроение, синдром, т.е. сочетание под­авленного настроения с другими симптомами (идеаторной и мотороной заторможенностью, специфическими витальными ощущениями, бессонницей, снижением концентрации внимания, снижением чув­ства эмоционального участия, ангедонией, вегетативными расстрой­ствами, пессимистической направленностью мышления и т.д.) или психическое заболевание, т.е. достаточно длительное наличие или повторение в развернутом или редуцированном виде данного синдро­ма с нарушением (снижением) уровня социальной адаптации.

В соответствии с причинами возникновения депрессия может быть психологически понятной («адекватной»), вызванной определенны­ми жизненными обстоятельствами (реактивные депрессии), и «не­адекватной» (по тяжести, длительности, наличию психотических черт), не выводимой из имеющейся жизненной ситуации, т.е. не связанной с экзогенными факторами (эндогенные депрессии).

Эндогенные депрессии протекают автономно и обычно не реагиру­ют на изменения факторов внешней среды, включая социо- и психо­терапевтические воздействия, хотя первые эпизоды могут быть психогенно спровоцированными. Эндогенные депрессии встречаются преимущественно в рамках маниакально-депрессивного психоза и делятся на 2 основные формы — биполярную (при чередовании с маниакальными фазами) и монополярную или униполярную (при течении только депрессивными фазами) (Leonhard К., 1957). В последние годы это деление закрепилось во всех современных клас­сификациях, так как семейными и генетическими исследованиями была показана их относительная самостоятельность (Angst J., Perris С, 1966; WinokurG., 1979; Goodwin F.K., Jamison K.R., 1990 и др.). Униполярные депрессии манифестируют в более позднем возрасте (как правило, после 35 лет). Первые эпизоды при биполярном течении развиваются обычно до 20-летнего возраста, фазы чаще рецидивируют и носят менее затяжной характер.

В англо-американской литературе принято выделять также пер­вичные и вторичные депрессии (Robins E., Guze S.B., 1972 и др.). Последние могут быть связаны с различными соматическими заболе­ваниями, органическими факторами, включая медикаментозное ле­чение (например, при применении антигипертензивных средств и стероидных препаратов — Lewis D.O., Smith S.E., 1983), а также сопровождать различные психические заболевания (например, не­врозы, шизофрению, алкоголизм и др.). Феноменологически депрес­сивное состояние органического происхождения может быть очень похоже на первичную депрессию. Поэтому решающим диффе­ренциально-диагностическим фактором  в этих случаях является обнаружение органической причины заболевания. Наиболее часто депрессивные симптомы наблюдаются при следующих состояниях: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, уремия, примене­ние гипотензивных средств (резерпин, альфа-метилдофа, пропранолол), гипоксические синдромы и другие сердечно-сосудистые заболе­вания, некоторые неврологические расстройства (болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, острые динамические церебрально-сосудистые нарушения, субдуральная гематома, дегенеративные заболевания нервной системы и другие органические мозговые синдромы), приме­нение стероидных препаратов (кортикостероиды, прогестерон, эстро­гены), гиповитаминозы (например, Bl, B6, В12, фолиевой кислоты), гипотиреоидизм, гепатит, цирроз печени, инфекционный мононук-леоз, неоплазмоз, множественный склероз, системная красная во­лчанка, ревматоидный артрит, синдром первичного иммунодефици­та (СПИД), синдром поствирусной инфекции, сицдром отнятия при употреблении амфетамина или кокаина, карцинома поджелудочной железы и другие расстройства (Rundel J.R., Wise M.G., 1989; Good­win F.K., Jamison K.R., 1990; Shader R.I., 1994). Для диагностики первичной депрессии, помимо характерных черт типичного меланхо­лического синдрома и отсутствия другого психического заболевания, необходимо наличие у ближайших родственников расстройств деп­рессивного спектра (Winokur G. с соавт., 1975). Риск развития заболевания оценивается в 10-20% , если болен один из родителей, и в 4-10% — при наличии заболевания у родственников второй линии. Попытки биологической валидизации первичных депрессий по отно­шению к вторичным оказались безуспешными (Carroll В., 1982; Grove W. с соавт., 1987 и др.).

Термин «психотическая» депрессия часто является синонимом эндогенной депрессии и противопоставляется депрессии невротичес­кой (Klerman G., 1980). Как правило, это типичный вариант мелан­холической депрессии с витализацией аффекта и отчетливыми сома-то вегетативными расстройствами. В более узком смысле психотическая депрессия представляет собой бредовую форму меланхолии и встре­чается только у 1% депрессивных больных (Deniker P., Olie J.P., 1990). В этом случае депрессивные инохондрические идеи, идеи малоценности, вины достигают бредового уровня, утрачивается кри­тическая оценка состояния, могут появляться псевдокататонические расстройства, мутизм, негативизм, ступор или тревожные раптусы. Для этих больных, в сравнении с униполярными непсихотическими депрессиями, характерны менее благоприятный прогноз течения, повышенная наследственная отягощенность шизофренией или ши-зофреноформными психозами (Coryell W. с соавт., 1984), а также более высокая эффективность комбинированной терапии антидеп­рессантами и нейролептиками по сравнению с монотерапией анти­депрессантами (Spiker D.G. с соавт., 1986).

Не менее важное значение для выбора терапии имеет понятие об уровнях или регистрах психического поражения (Jaspers К., 1914; Снежневский А.В., 1960). Лечение, например, невротических деп­рессий существенно отличается от терапии психотических депрес­сий, различия между которыми носят не столько количественный (невротическая депрессия может оказаться гораздо более тяжелой, чем типичная фаза МДП), сколько качественный (феноменологичес­кий и нозологический) характер. Невротическая депрессия характе­ризуется изменчивостью, подвижностью, незавершенностью симпто­матики, достаточно выраженными компенсаторными возможностями личности, умеренными (функциональными) поведенческими и сомато-вегетативными расстройствами.

По данным Klerman G. (1980), невротические депрессии, в отличие от психотических, имеют более благоприятный социальный прогноз и чаще характеризуются преобладанием раздражительности, пред­ъявлением различных жалоб, широкой вариабельностью симптома­тики, низкой толерантностью к бытовым стрессовым ситуациям и плохой адаптационной устойчивостью личности. Такие основопола­гающие симптомы эндогенной депрессии, как отчетливое ухудшение состояния в утренние часы, психомоторная заторможенность, идеи вины, потеря аппетита и снижение веса тела встречаются крайне редко. Невротические депрессии обычно начинаются после очевид­ной психотравмирующей ситуации или после ряда неприятных событий, но чаще всего вследствие постоянной фрустрирующей ситуации. Выраженность депрессии значительно колеблется изо дня в день, и редкие «светлые», практически «нормальные» дни переме­жаются с периодами мрачного настроения, плаксивости, повышен­ной тревожности или раздражительности. Причем вся эта симптома­тика в значительной степени может перекрывать (маскировать) собственно гипотимические и ангедонические переживания. Боль­ные часто предъявляют жалобы на плохой аппетит и нарушение сна. Однако, при внимательном расспросе часто выясняется, что больные, наоборот, переедают и прибавляют в весе, и хотя и испытывают значительные трудности при засыпании, часто поздно встают, пере­сыпают и жалуются на отсутствие бодрости после сна и периоды дневной сонливости. В субъективных переживаниях у больных невротической депрессией чувство жалости к себе преобладает над чувством вины и идеями самоуничижения. Они часто совершают суицидальные попытки, что является главной причиной их госпита­лизации, но редко завершают их.

В классическом психодинамическом понимании, в основе невроти­ческой депрессии лежит конфликтная ситуация, уходящая своими корнями в глубокое детство (например, неблагоприятные семейные отношения, вынужденное разъединение с матерью и т.д.), которую личность больного вытеснила из сознания в подсознание. Неотреагированность ситуации является непрерывным источником беспокойства и психологического напряжения и в критические периоды жизни может манифестировать в виде депрессии, основны­ми проявлениями которой являются психическая и соматическая тревога (Kielholz P. с соавт., 1982 и др.).

В отличие от психотических депрессий, которые, как правило, развиваются у энергичных, экстравертированных личностей пикни­ческого телосложения и имеют отчетливое начало и окончание, невротические депрессии чаще встречаются у лиц с невротическими чертами характера (психастеническими, истерическими и др.), как бы выкристаллизовываются из преморбидных особенностей личнос­ти и, хотя и протекают в более легкой форме, но часто приобретают затяжное или хроническое течение.

Важные диагностические различия между невротическими и пси­хотическими депрессиями были получены также при изучении некоторых биологических параметров, в частности, по результатам дексаметазонового теста (Carroll В., 1982) и полисомнографических исследований (Kupfer D.J., 1989).

Клиническая реальность, конечно, значительно более многообраз­на, чем эти два идеальных классических стереотипа. На самом деле у большинства больных психотические и невротические черты как в статусе, так, в течении заболевания в существенной мере пересекают­ся и сосуществуют, а потому более справедливо, по-видимому, гово­рить о континууме переходных форм от типичной психотической (эндогенной) депрессии на одном полюсе до типичной невротической депрессии на другом.

В последние годы в современных классификациях концепция невротической депрессии почти полностью уступила место менее определенному понятию дистимии (см.главу 3.4). Часть случаев со смешанной симптоматикой описывается также в рамках так называ­емых атипичных (Pies R., 1988; Akiskal H. с соавт., 1989) или «двойных» (Keller М.В. с соавт., 1983; Klein D.N. с соавт., 1988) депрессий. Тем не менее, деление депрессий на психотические и невротические оказалось достаточно продуктивным для выбора тера­певтической тактики (Kocsis J. с соавт., 1990 и др.). К депрессиям невротического уровня адресуются, прежде всего, «малые» антидеп­рессанты типа азафена, миансерина, тразодона и др., а также ингиби­торы МАО. Депрессии психотического уровня требуют назначения «больших» антидепрессантов (кломипрамин, имипрамин, амитриптилин) или применения ЭСТ. При наличии в их структуре конгруентной аффекту галлюцинаторно-бредовой симптоматики часто необ­ходимо подключение в схему терапии нейролептиков.

Некоторые авторы делят депрессии на простые, или мономорфные, и сложные, или полиморфные, что также имеет важное для терапии прогностическое значение. При усложнении синдрома и привнесении симптоматики иных психопатологических регистров (т.е. гетероном­ном полиморфизме) эффективность тимоаналептической терапии су­щественно снижается. При гомономном полиморфизме (т.е. симптома­тике, конгруентной депрессивному аффекту), например при депрессивно-параноидных состояниях в рамках шизоаффективного психоза, эффективность психофармакотерапии остается достаточно высокой.

В последние годы определенную популярность вновь приобретает континуальная классификация депрессий (Kielholz P., 1969) или концепция расстройств депрессивного спектра (Winokur G. с соавт., 1975; Akiskal H.S. c coaBT., 1983; Cassano G.B. с соавт., 1988; Goodwin F.K., Jamison K.R., 1990 и др.), выстраивающая различные депрес­сивные состояния в виде ряда с многочисленными переходными формами. При этом в роли упорядочивающей оси могут выступать различные параметры: тяжесть депрессии, течение — биполярные -униполярные депрессии, вклад вызвавшего их фактора — первичные, вторичные, происхождение — экзогенные (психогенные, органичес­кие, соматогенные) — эндогенные, регистр поражения психической деятельности — невротические — психотические и т.д. В настоящее время наибольшее распространение получили схема Кильгольца, располагающая все депрессии в зависимости от выраженности психо­генного и соматогенного факторов, а также концепции расстройств депрессивного и биполярного спектров (Akiskal H.S. с соавт., 1983; Cassano G.B. с соавт., 1988; Беляев Б.С, 1989 и др.), имеющие определенное подтверждение в наследственно-генетичес­ких, нейрофизиологических и биологических исследованиях. Такие классификации, по-видимому, действительно в большей мере отра­жают крайнее многообразие клинических форм депрессивных состо­яний и позволяют более гладко интегрировать в них любые промежу­точные подгруппы больных и даже индивидуальные варианты.

Все эти различия имеют важное значение для успешного клиническо­го применения антидепрессантов. Как было показано выше на примере известной схемы Кильгольца, в тимоаналептической тера­пии нуждаются, прежде всего, депрессии, относящиеся к кругу эндо­генных: циклические (биполярные), периодические (рекуррентные, монополярные, униполярные), шизофренические, инволюционная ме­ланхолия, эндореактивная дистимия. В последние годы ингибиторы МАО, серотонинергические и другие новые антидепрессанты стали чаще применяться при атипичных, дистимических (невротических) и ситуационных (реактивных) депрессиях, что несколько поколебало ведущую роль при этих состояниях транквилизаторов. Трицикличес-кие антидепрессанты наиболее эффективны при типичном меланхоли­ческом варианте первичной или эндогенной депрессии.

В настоящее время существует около десятка классификаций (линейных, древообразных, структурных, феноменологических, многоосевых, патогенетических и т.д.) депрессивных состояний. Но ни одна из них в полной мере не отражает реального многообразия клинических проявлений депрессии и сложного переплетения этиопатогенетических факторов, ее формирующих. Современные официальные классификации — международная МКБ-10 и американская DSM-IV — используют операциональные диагнос­тические критерии, которые больше ориентированы на синдромаль-ный, чем на нозологический подход.

Несмотря на свои очевидные недостатки: отсутствие противопос­тавления психогенного (реактивного) и эндогенного, обеднение кли­нической реальности, редукции всего многообразия симптоматики, невозможность целостной (холистической) и феноменологической оценки состояния и т.д., эти классификации получили наибольшее распространение и имеют первостепенное значение для проведения мультицентровых научных исследований и стандартизированной оценки действия новых психотропных средств.

Принятый у нас 10-й пересмотр международной классификации болезней (МКБ-10, 1994) в рубрике «Аффективные расстройства настроения» (F3) для диагностики и систематики депрессивных состояний предусматривает следующие возможности:

F31. Биполярное аффективное расстройство (БАР)

F31.3. Биполярное аффективтивное расстройство — текущий (актуальный) эпизод умеренно выраженной или легкой депрессии

-.30 — без соматических симптомов,

-.31 — с соматическими симптомами;

F31.4. Биполярное аффективное расстройство — текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

F31.5. Биполярное аффективное расстройство — текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами

-.50 — конгруентными настроению (ведущему циркулярному афекту),

-.51 — неконгруентными настроению.

Диагноз биполярного аффективного расстройства в целом соответствует прежней концепции маниакально-депрессивного психоза (МДП), однако исключает больных с униполярной депрессией. Постановка этого диагноза у больного с депрессией подразу­мевает наличие в анамнезе хотя бы одного гипоманиакального, маниакального или смешанного аффективного эпизода. Депрессии имеют тенденцию к более продолжитель­ному, по сравнению с маниакальными эпизодами, течению (в среднем около б месяцев), реже более года (чаще наблюдается в пожилом возрасте). Аффективные эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может развиться в любом возрасте, их частота, характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, однако ремиссии (т.е.практически полное выздоровление между фазами) по мере течения заболевания имеют тенденцию к укорочению, а депрессии с возрастом становят­ся более частыми и продолжительными.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *