Депрессия у детей раннего возраста. Лечение

Существовавшее ранее мнение о том, что дети не подвержены депрессиям, было глубоко ошибочным, так как подобные нарушения встречаются у детей любого возраста, в том числе раннего.  Об анаклитической депрессии впервые сообщил Spitz как о результате нарушения связи ребенка грудного возраста с ма­терью. Автор наблюдал группу детей в возрасте от нескольких месяцев до года, находившихся в детском доме, условия в ко­тором были вполне удовлетворительными. Однако его персонал обеспечивал детям стандартный уход, не имеющий ничего об­щего с тесными, эмоционально насыщенными и стимулирующи­ми отношениями матери. У детей отмечали серьезные откло­нения в состоянии здоровья, двигательном, социальном и рече­вом развитии. Некоторые из них умерли.

Этот вид депрессии характерен для грудных детей; она вы­звана разлукой с матерью, с которой у ребенка в возрасте 6 мес формируется крепкая связь. Разлука с матерью на дли­тельное время в этот период приводит к значительным реактив­ным изменениям у большинства детей, особенно если у них уже сложились теплые и близкие отношения с ней. Первая ре­акция на разлуку — реакция протеста: ребенок кричит, осущест­вляет поисковые реакции, проявляет даже признаки паническо­го поведения, судорожно двигает руками и ногами. Затем при приближении к нему постороннего взрослого человека он в пер­вую очередь тревожно смотрит, не вернулась ли мать, затем отворачивается от подошедшего и игнорирует его. Финальная стадия — это период апатии, во время которого ребенок гипо-тоничен и малоактивен, выражение его лица печально. Он тихо плачет, безучастно глядя перед собой. Если его взять на руки, он снова ищет родное лицо, цепляется руками за одежду и безутешно плачет.

Депрессивное состояние у дошкольника продолжается до подросткового возраста. Частота этих случаев колеблется в очень широких пределах (2-50%) и зависит от обследуемой популяции. Симптомы депрессии могут встречаться у 4-8% де­тей дошкольного возраста, но вопрос о четко выраженных де­прессивных синдромах остается пока до конца не выясненным. У детей школьного возраста такие синдромы уже развиваются. Так, результаты одного из исследований свидетельствуют о депрессивном синдроме у 4-5% обследованных детей в возра­сте 9 лет. Частота случаев выраженной депрессии в подростко­вом возрасте пока не определена, но у многих 10-летних детей отмечаются симптомы депрессии и развернутые аффективные депрессивные синдромы, как у взрослых. Чаще на чувство тоски и состояние депрессии жалуются девочки.

Депрессивные состояния в детском возрасте, по всей види­мости, негомогенны, но пока не разработана четкая классифи­кация, позволяющая выделить их типы и подтипы. Специфиче­ские диагностические критерии определения депрессий у детей пока еще очень противоречивы и нуждаются в дальнейшей доработке. Недавно критерии депрессий у взрослых были изложены в «Диагностическом и статистическом руководстве», вы­пущенном Американской психиатрической ассоциацией. Их мож­но применить при обследовании детей и сравнить с другими диагностическими методами и подходами.

Характерным для ребенка, находящегося в состоянии де­прессии, является выражение печали или подавленности, легко вызываемые слезы, раздражительность, отказ от обычной ак­тивности и интересов, от дружбы, спортивных занятий, игр, се­мейных прогулок и др. Дети в этих случаях много времени проводят в одиночестве, например смотрят телевизор. У них может снизиться успеваемость в школе. В зависимости от ха­рактерологических черт личности ребенок может стать более «прилипчивым» и «привязанным», отстраненным, замкнутым и изолированным или более грубым, агрессивным. Он часто мо­жет вступать в конфликты с товарищами и членами семьи, вы­зывать к себе негативное отношение, гнев и критику со стороны окружающих. У детей, страдающих депрессией, иногда могут проявляться некоторая психомоторная заторможенность, неук­люжесть позы и снижение активности, признаки, характерные для взрослых. Если ребенка спрашивают о самочувствии, он часто отвечает, что ему скучно или ничего ему не нравится, что его больше ничто не радует, но не описывает свое состоя­ние как угнетенное. Стремление к радостным событиям у него резко снижено или отсутствует. Он может выражать свои чув­ства безнадежности или беспомощности в словах, соответству­ющих возрасту и уровню развихия речи. Нередко ребенок сооб­щает о том, что он неинтересен, нелюбим, и жалуется, что другие члены семьи более любимы и в отличие от него хорошо проводят время. Нарушения сна при депрессии встречаются значительно чаще, чем об этом сообщается.

При выраженных депрессивных состояниях, таких как ди-стимическая депрессия, ключевыми симптомами служат генерализованная устойчивая дисфория в сочетании с утратой или снижением ощущения удовольствия от ситуаций, ранее доставлявших его ребенку (ангедония). При развернутой (большой) депрессии дисфория не ослабевает на про­тяжении всего периода депрессивного состояния, а ангедония резко выражена, всеобъемлюща. Потерю аппетита, столь ха­рактерную для депрессивных состояний у взрослых, у многих детей бывает трудно выявить в связи с тем, что и в норме у них значительно колеблется предпочтение к тому или иному виду пищи. Одним из признаков нарушения аппетита у детей может быть уменьшение массы тела по сравнению с возрастной нормой. Помимо этого, может нарушаться сон (различные ва­рианты бессонницы или, наоборот, сонливость), повышается или снижается двигательная активность, они быстро утомляются, снижается способность к концентрации внимания и замедляется процесс мышления. Дети в этом случае часто остро чувствуют и переживают свою неспособность что-либо сделать и обвиняют себя в этом. Они начинают иногда думать о смерти, катастро­фах, самоубийстве. Иногда в состоянии депрессии дети пыта­ются покончить счеты с жизнью. Часто развернутому депрес­сивному состоянию сопутствуют соответствующие галлюцинации (конгруентные настроению), что более характерно для препу-бертатного возраста. Для подростков типичны иллюзии, соот­ветствующие настроению. Боязнь разлуки обычно сопровождает депрессивное состояние и может привести к тому, что ребенок отказывается посещать школу. Подростки предъявляют врачу соматические жалобы (головная боль, боли в животе или груди и др.), обращают излишнее внимание на состояние своего здоровья.

При дистим и ческой депрессии дисфория преходя­ща, перемежается со светлыми периодами хорошего настроения продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель. Юна менее интенсивна, но отличается хроническим течением, продолжаясь в течение нескольких лет. За исключением гал­люцинаций и иллюзий, при дистимической форме проявляются и другие симптомы развернутой депрессии. Дистимической де­прессии могут сопутствовать нарушение концентрации внима­ния, умственная отсталость и изменения личностных характе­ристик.

Формы и течение депрессии у детей широко варьируют, но для удобства их можно подразделить на две большие группы: острые депрессивные реакции и хронические депрессивные состояния. Острым депрессивным реакциям почти всегда предшествует какое-то событие, например заболевание, требую­щее госпитализации, отъезд, развод или смерть родителей, по­теря связей с друзьями или любимыми лицами, переезд семьи в другой город. По мере того как ребенок вступает в предпод-ростковый период, жизненные ситуации, унижающие его досто­инство, могут способствовать развитию острых депрессивных состояний. К ним можно отнести неудачи в школе, социальные факторы, разрыв дружеских связей или ранние романтические неудачи или даже растущее чувство того, что детство уходит и наступает период ответственности и забот подросткового воз­раста.

Острые депрессивные реакции могут продолжаться в тече­ние всего нескольких дней или недель, а затем самопроизвольно разрешаются. Если родители, врачи или учителя осознают, что с ребенком что-то происходит, их заботливое участие, понима­ние его чувств, разговор с ним относительно изменения само­чувствия и эмоциональная поддержка, словесная или физиче­ская, могут способствовать восстановлению у ребенка чувства собственного достоинства. Если какое-то    событие однозначно приводит к депрессии, родители должны побеседовать о нем с ребенком, помочь ему понять и разобраться как в самом событии, так и в чувствах, им порожденных. Медикаментозное лечение требуется очень редко.

Хронические депрессивные состояния не выражены так чет­ко, как острые депрессивные реакции, которые почти всегда можно приурочить к какому-то событию в жизни ребенка. Хроническая депрессия может вылиться в депрес­сивно-реактивный тип личности. В этом случае обычно трудно выявить четко определенное событие, обусловившее развитие депрессивного состояния. У детей, страдающих хронической де­прессией, часто нарушены важнейшие связи, иногда с самого раннего детства. Более того, при сборе семейного анамнеза обыч­но выявляется депрессивное заболевание у одного из родителей или обоих, причем начавшееся уже после рождения ребенка. У страдающих депрессией детей часты крайние отклонения от нормы в эмоциональной и социальной сферах. Иногда они яв­ляют собой картину безнадежности, пассивности, крайней за­висимости и одиночества, иногда могут быть жестоки по отно­шению к другим, проявлять негативизм, отстраненность или даже цинизм. Часто, имея опыт и разочаровавшись в меж­личностных отношениях, они и в дальнейшем не ждут ничего хорошего от окружающих их взрослых. Они неохотно проявля­ют эмоции и доверие к людям, часто принуждая себя делать это.

Дети, страдающие хронической депрессией, ведут себя очень неосторожно, попадая в физически или социально опасные си­туации, когда они могут быть наказаны или использованы взрос­лыми в корыстных целях. Реже по сравнению с детьми, стра­дающими острыми формами депрессии, они плачут и пытаются скрыть свое угнетенное состояние, часто очень осторожны и осмотрительны в беседах, касающихся их чувств, мыслей и по­ступков.

Дети с выраженными депрессивными нарушениями, такими как дистимическая депрессия или развернутые депрессивные состояния, испытывают затруднения при обучении в школе и в общении с родителями и сверстниками. И если эффективное лечение довольно быстро снимает проблемы с успеваемостью в школе и тревожные состояния разлуки с близкими, то меж­личностные отношения изменяются очень медленно.

Первый приступ развернутого депрессивного состояния про­должается примерно 32 нед, тогда как период дистимических нарушений занимает около 3 лет. В том и другом случае чем раньше начинается заболевание, тем более продолжительно оно течет. У 40% детей, страдающих развернутой депрессией, в те­чение двух лет после первого приступа заболевание рецидиви­рует. Результаты одного из исследований показали, что у 69% детей с диагнозом дистимической депрессии в течение 5 лет развивается развернутое депрессивное состояние.

Не менее 20% подростков, страдающих развернутыми фор­мами депрессии, госпитализируют по поводу маниакальных со­стояний в период 3-4 лет от начала заболевания. Различают несколько предрасполагающих факторов: 1) депрессивную симп­томатику, характеризующуюся быстрым началом, психомоторной заторможенностью и психотическими изменениями настроения; 2) семейный анамнез, отягощенный маниакально-депрессивным психозом или заболеваниями аффективной сферы; 3) индуци­рованную антидепрессантами гипоманию.

Природу депрессий у детей объясняют, основываясь на не­скольких моделях депрессий у взрослых. Биохимическая модель основывается на колебаниях продукции, утилизации и распаде моноаминных нейромедиаторов. Она подтверждается выявлени­ем биологических маркеров и данными генетического переноса. Для большинства депрессивных нарушений характерна корре­ляция биохимических данных и данных ЭЭГ во время сна, несмотря на то что эти результаты не были использованы в клинической практике. Для развернутых депрессивных состоя­ний и маниакально-депрессивных нарушений в семейном анам­незе типичны выраженные аффективные нарушения. Из других моделей депрессии следует отметить поведенческое подкрепле­ние, неспособность к обучению и социологическую модель, мо­дель жизненных стрессов и познавательных искажений. Были предприняты попытки объяснить поведение детей с помощью перечисленных модифицированных моделей.

Детям с хроническими и выраженными депрессивными за­болеваниями требуется помощь психотерапевта, наиболее пред­почтительно при этом обратиться за консультацией в специали­зированное учреждение для постановки диагноза и проведения лечения. Часто бывают необходимы длительная поддержка боль­ного и взаимодействие врача с членами семьи.

При выраженных депрессивных нарушениях в препубертат-ном периоде применяют трициклические антидепрессанты. В раннем подростковом возрасте симптомы развернутых де­прессивных состояний купируются имипрамином (имизин). У подростков более старшего возраста этот эффект менее — вы­ражен, возможно, из-за гормональных сдвигов у них. Побочные эффекты трициклических соединений, особенно кардиотоксиче-ских, заставляют проводить их тщательное клиническое иссле­дование. В любом случае применение психофармакологических средств для лечения детей с нарушениями психики должно быть только частью широкой программы, в состав которой сле­дует включать консультации у психолога членов семьи, обра­тив серьезное внимание на недостатки воспитания, социальные отношения и отдых. При резко выраженной депрессии, неблагоприятном окружении, большом числе стрессовых ситуаций для лечения ребенка может потребоваться госпитализация.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *