Амитриптилин

Амитриптилин (элавил, амизол, аминеурин, лароксил, дамилен, эндеп, адеприл, триптизол, саротен, теперин, эливел и др.) — производное дегидробензоциклогептена обладает практически таким же как имипрамин соотношением влияния на реаптейк норадреналина и серотонина, по сравнению с остальными антидепрессантами актив­но блокируя обратный захват обоих нейромедиаторов, но в 3 раза сильнее норадреналина. Однако, в отношении рецепторной блокады препарат занимает лидирующее положение по холинолитической и адренолитической активности (преимущественно блокирует альфа-1-адренорецепторы), а также выраженными антигистаминными свойствами.

Фармакокинетика амитриптилина похожа на таковую у имипрамина. Биодоступность препарата при приеме внутрь составляет около 50%. Пик концентрации в плазме крови наступает через 1-2 часа после приема препарата, 90% его связывается с белками крови. В формировании клинического эффекта амитриптилина большую роль играет также его активный метаболит — нортриптилин. Препа­рат выводится большей частью через почки в виде неактивных метаболитов. Период полувыведения амитриптилина из плазмы крови колеблется от 9 до 25 часов (в среднем 22 часа), а для его основного метаболита составляет 36 часов.

Психотропное действие амитриптилина характеризуется сочетани­ем мощного тимоаналептического (не уступающего имипрамину) и седативного эффектов, что определяет главную особенность его спек­тра и преимущественное применение при тревожных депрессиях (см.рис. 1.4.2). Основное действие адресуется к глубокому, психоти­ческому уровню депрессий и прежде всего эндогенным депрессиям. При этом амитриптилин одновременно воздействует как на психомо­торную тревогу, ажитацию, страх, так и на основную (ядерную) депрессивную симптоматику (пониженное настроение, тоску, ангедо-нию, чувство безнадежности, подавленности, депрессивные бредовые идеи) (Klein D.F., Davis J.M., 1969; Авруцкий Г.Я. с соавт., 1974; Смулевич А.Б. с соавт., 1974 и др.). При заторможенных формах депрессий эффект терапии также проявляется достаточно отчетливо, хотя развивается более медленно и бывает недостаточным вследствие остаточных явлений сонливости, недостатка инициативы и т.д. Среди клинических предикторов эффективности препарата особо выделяют тревогу, психомоторное возбуждение, анорексию и интра-сомническую бессонницу (Bielski R.J., Fridel R.O., 1976; Persad E., Rakoff V., 1987 и др.).

Амитриптилин обладает собственным седативным действием (за­торможенность и некоторая сонливость днем, гипнотический эф­фект), которое можно наблюдать при тревожных состояниях сложно­го генеза, где тревога имеет самостоятельное значение. Се дативный эффект развивается уже в первые дни приема и практически не зависит от применяемой дозы, хотя и несколько истощается по мере адаптации к препарату. Амитриптилин особенно показан при слож­ных депрессивно-параноидных синдромах в рамках шизофрении, поскольку, в отличие от имипрамина и других анти депрессантовстимуляторов, при его приеме обычно не происходит обострения бреда, галлюцинаций и другой продуктивной симптоматики. Более того, в тех случаях, где ведущая роль принадлежит депрессивному аффекту, воздействие амитриптилина может последовательно приво­дить в обратному развитию и параноидной части синдрома (галлюцинаторно-бредовой симптоматики, связанной с чувством вины).

Кроме того, быстро отсекая психотическую тревогу, а вслед за ней прицельно воздействуя на другие базисные проявления гипотимии (тоску, угнетенное самоощущение, ангедонию, апатию и т.д.), препа­рат расчленяет, «разрыхляет» синдром, позволяя тем самым более полно проявиться антипсихотическому действию нейролептиков. Эффект изолированного применения нейролептиков при этих состо­яниях часто оказывается недостаточным, т.к., несмотря на редукцию бредового компонента статуса, депрессивная симптоматика остается интактной и приводит к затягиванию приступа, а иногда и «питает» резидуальные бредовые переживания. Комбинированное примене­ние нейролептиков с амитриптилином оправдано и при других депрессивных и депрессивно-бредовых состояниях у больных с менее благоприятными типами течения шизофрении, в том числе при простой (Нисс А.И., 1976) и ядерной (Соболев Е.С., 1976) формах. При этом обострение продуктивной симптоматики, как правило, не наступает.

В связи с увеличением в последнее время числа атипичных депрес­сий роль амитриптилина в комплексном лечении этого заболевания особенно высока. Препарат показан при депрессивных и тревожных состояниях в рамках других нозологических форм, в том числе при инволюционной меланхолии (Громова В.В., 1976). Имеются данные об эффективности амитриптилина у больных с обсессивно-фобичес-кими расстройствами, нервной анорексией, энурезом и различными болевыми синдромами, например, при диабетической невропатии (Klein D.F., Davis J.M., 1969; Ananth J. с соавт., 1981; Norman T.R., Burrows G.D., 1987; Carrasso R.L., 1976).

В отличие от имипрамина амитриптилин можно назначать в вечер­ние часы, поскольку он обладает гипнотическим эффектом и доста­точно быстро нормализует диссомнические депрессивные наруше­ния. В остальном методика проведения терапии такая же, как у имипрамина- начальная суточная доза составляет 25-50 мг, ее посте­пенно увеличивают на 25-50 мг/сут, достигая в течение недели средней терапевтической дозы в 150-200 мг/сут. При тяжелых депрессиях, резистентных к терапии, дозу постепенно увеличивают до 300-400 мг/сут. В этих случаях целесообразно также внутримы­шечное или внутривенное капельное введение препарата в дозе 150-200 мг/сут (начальная доза составляет 25-50 мг/сут., при хорошей переносимости дозу ежедневно увеличивают на 25-50 мг), при этом седативное действие развивается быстрее и выражено больше.

Внутривенные медленные капельные вливания (60 капель в минуту) нужно проводить в стационаре под контролем артериального давления. После окончания вливания больной должен находиться в горизонтальном положении еще в течение часа, чтобы избежать явлений отставленной ортостатической гипотензии. Клинический эффект обычно развивается через 2-3 недели лечения, при этом в первую очередь (уже через неделю терапии) редуцируются психомоторная ажитация, бессонница, эмоциональная насыщенность переживаний, снижается уровень тревожных переживаний, а затем происходит ослабление собственно депрессивных проявлений (анге-донии, тоски, сомато-вегетативных нарушений). У некоторых больных с явлениями депрессивной деперсонализации тоскливые переживания в начале терапии могут временно усиливаться. При достижении отчетливого антидепрессивного эффекта дозы препарата постепенно снижают с соблюдением правил, указанных в отношении имипрамина.

Побочные эффекты амитриптилина определяются, главным образом, его высокой холинолитической (сухость слизистой оболочки рта, головокружение, тремор, задержка мочи, нарушения аккомодации зрения, потливость, тахикардия, атонические запоры, спутанность, делириозная симптоматика, нарушения памяти) и антигистаминной (седативные эффекты, сонливость) активностью. Обычно эти симптомы возникают при дозах выше 100-150 мг/сут и у лиц пожилого возраста, что связано с замедлением почти на 50°Л метаболизма препарата. Реже наблюдаются нарушения половой сферы (ретроградная эякуляция, импотенция, аноргазмия и др.), аллергические реакции, гипотензия и кардиотоксическое действие (нарушение сердечной проводимости), которое, по мнению ряда авторов, выражено больше, чем у имипрамина. Побочные эффекты встречаются реже при применении ретардированных форм препарата, которые назначаются 1 раз в сутки.

Противопоказания и лекарственные взаимодействия с другими психотропными препаратами те же, что и при лечении имипрамином. Учитывая сильное антигистаминное действие амитриптилина, нужно иметь в виду его способность потенцировать седативный и гипнотический эффекты нейролептиков, бензодиазепинов, барбитуратов и алкоголя. Не рекомендуется назначать препарат детям младше двух лет.

Определенное распространение получили комбинированные формы амитриптилина с транквилизатором хлордиазепоксидом (лимбитрол, амиксид) и с нейролептиком перфеназином (этрафон), применяемые для усиления эффективности лечения ажитированных депрессий или депрессивных состояний в рамках шизофрении.

Поделитесь в социальных сетях:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *